İnfertilite (kısırlık) düzenli (haftada 2-4 kez) cinsel ilişkiye rağmen 1 yıl içinde gebelik olmaması şeklinde tanımlanmaktadır. Bir yıllık sürede gebelik elde edilemediğinde çiftin bir infertilite merkezine başvurması önerilir. Bu bir yıllık süre bazı durumlarda beklenmemeli ve 6 aylık süreci takiben infertilite merkezine başvurulmalıdır. Bu durumlar; kadının 35 yaş üzeri olması, kadının daha önce karın içi operasyon geçirmiş olması, adet düzensizliğinin olması, erkeğin inmemiş testis operasyonu geçirmiş olması olarak ifade edilebilir. İnfertilite problemi her 7 çiftten birini (çiftlerin yaklaşık % 15’ini) etkilemektedir.

İnfertilite Nedenleri
İnfertil çiftleri değerlendirmekteki amaç sebebi ortaya koyarak bu sebebe yönelik tedavi planı çizmek ve başarı şansları konusunda çifti bilgilendirmektir. İnfertil çiftlerin yaklaşık %30’unda sorun sadece kadın kaynaklı, %30’unda sadece erkek kaynaklı, %30’unda hem erkek hem kadın kaynaklı ve kalan %10’unda ise şu anki mevcut tetkiklerle sorunun ortaya konamadığı sebebi açıklanamayan infertilite söz konusudur.

Kadına ait infertilite faktörleri 3 ana grupta incelenmektedir;
Yumurtlama problemleri
Tüp-periton problemleri
Rahim-endometrium problemleri
Ayrıca ileri yaş (35 yaş üzeri), sigara içimi, obezite ve cinsel ilişki sırasında problemler de (vaginismus gibi) gebelik oluşmasını negatif yönde etkileyebilmektedir.

Sigara içmek, özellikle yumurta kalitesini, servikal mukus kalitesini ve tüpleri döşeyen silial hücrelerin aktivitesini negatif yönde etkilemektedir. Sigara, gebelik oluştuğunda ise düşük yapma ve düşük doğum ağırlıklı çocuk doğurma olasılıklarını arttırmaktadır.

Erkek kaynaklı problemler, alınan meni örneğinin incelenmesi ile ortaya konabilecek sperm sayı, hareket ve şekil problemleri olarak ifade edilebilir.

Bazı durumlarda kadın ve erkeğin değerlendirmesi sonucu herhangi bir sorun saptanamamasına rağmen gebelik oluşmamaktadır. Bu durumda sebebi açıklanamayan infertilite tanısı konur.

Kadın İnfertilitesi
Kadın infertilitesini değerlendirme ilk görüşme ile başlar. İlk görüşmede bazı noktaların araştırılması yol göstericidir; adet düzensizliği, tüylenme artışı, obezite, geçirilen karın içi veya pelvik operasyonlar, daha önce kemoterapi veya radyoterapi tedavisi alınması, adet sırasında veya ilişki esnasında ağrı olup olmadığı, daha önce spiral (RIA) ile korunma, geçmişteki doğum ya da kürtajlar, memelerden süt gelmesi, sigara içimi, tiroid hormonu ile ilgili bozukluklar ve guatr hastalığı sorgulanır.

Sonrasında yapılan jinekolojik muayene ile vagina ve rahim ağzı olan serviks enfeksiyon ve yara (erozyon) yönünden incelenir. Gerekli ise akıntı örnekleri ve mutlaka smear testi alınmalıdır. Yine muayene sırasında tespit edilen kasıklardaki hassasiyet bir enfeksiyon belirtisi olabilir ve muhtemel bir kitle de muayene sırasında tespit edilebilir. Sonrasında ultrason ile rahim, endometrium ve yumurtalıklar incelenerek istenecek tetkikler kararlaştırılır. Kadına ait faktörleri tek tek ele alırsak;
Yumurtlama Problemleri

Kadın infertilitesinin en sık sebebidir ve aynı zamanda da doğru bir tedavi ile başarı şansının en yüksek olduğu gruptur. Genellikle kadınlar adet düzensizliği veya adet olamama şikayeti ile gelirler. Bazı kadınlarda da vücut tüylenmesinde artış, akne, göğüslerden süt gelmesi şikayetleri olabilir. Düzenli, yani yaklaşık 28 günlük döngülerle adet gören bir kadının yumurtlaması da büyük olasılıkla düzenlidir fakat nadiren de olsa yumurtlama problemi mevcut olabilir.

Yumurtalık rezervinin çok azalmış olması, radyoterapi ya da kemoterapi sonrası yumurtalık hasarı, polilistik yumurtalıklar, prolaktin hormonu yüksekliği, ağır psikolojik stres, kısa süre içinde fazla kilo kaybı ya da alımı, tiroid bezi ya da böbreküstü bezi fonksiyon bozuklukları yumurtlama problemlerine yol açabilirler.

Yumurtlama olup olmadığını tespit etmede en güvenilir yol ultrason ile yumurta takibi yapmak ve yumurtanın ‘çatladığını’ görmektir. Fakat sorunu olmayan kadınlarda da zaman zaman yumurtlama olmaması söz konusudur ve bu sebeple tek bir takip ile yumurtlama probleminin adını koymak doğru değildir. Ayrıca istenecek TSH hormonu, PRL (prolaktin) hormonu, serum androjen düzeyleri (serbest testosteron, LH, DHEAS….), FSH hormonu tanı koymada yardımcı olabilir.

Tedavi yönelimleri tanıya göre değişmektedir. Eğer bir erken menopoz mevcutsa durum farklılık arz etmektedir. Fazla kilolu hanımlarda öncelikle kilo vermesi önerilir. Yumurtlama uyarıcı ilaçlarla takip tedavinin temelini oluşturmaktadır.

Yumurtlama uyarıcı ilaçlar hormonal içerikli olup tablet formda olanlar (clomiphene, tamoxifen, bromocriptine, Letrozole..) ve iğne formunda olanlar (HMG veya FSH) mevcuttur.

Clomiphene (Klomifen) en eski fertilite ilacıdır ve 1960’lardan beri kullanılmaktadır. Clomiphene vücutta estrojen hormonu yokmuş gibi bir durum oluşturarak, bunu telafi etmek amacıyla FSH ve LH hormonlarının fazla salınımına sebep olur ve böylelikle folikül dediğimiz yumurta içeren kesecikler gelişmeye başlar. Clomiphene ile ovulasyon uyarılmasında adetin 2-5. günlerinde günde 1 tablet (50 mg) ile başlanarak 5 gün boyunca devam edilmesi önerilir. Folikül gelişiminin olmadığı durumlarda doz günde 3 tablete kadar arttırılabilir. Foliküler gelişim sonrası ovulasyon (yumurtlama) olduğu ultrason ile takip edilebileceği gibi adetin 21-23. günlerinde kan progesteron düzeyi de bilgi verebilir. Genellikle folikül gelişimi olursa ilacın son tabletinden bir hafta sonra ovulasyon gerçekleşmektedir. Bu sebeple ilacın son tabletinden 5 gün sonra başlanarak bir hafta süreyle günaşırı ilişkide bulunulması önerilmektedir. Clomiphene tedavisi ile ovulasyon %80 oranında gerçekleşmekte iken gebelik oranı 6 ayın sonunda %30-50 civarındadır. İkiz gebelik oranı %10’dur. Bu ilacın yan etkilerine gelirsek, sık gözlenmemekle beraber sıcak basmaları, bulantı, başağrısı, karın ağrısı olarak sayılabilir. Clomiphene ilacının toplamda 12 aydan fazla kullanılması muhtemel over kanseri gelişim riski nedeniyle önerilmemektedir. Eğer 4 aylık clomiphene tedavisine rağmen ovulasyon elde edilememiş ise ilaca devam edilmemelidir.

Tamoxifen, clomiphene ilacına benzer mekanizma ile çalışır. Kullanımı aynı şekildedir. Clomiphene kullanırken bazen ultrasonda gözlenen endometrial kalınlığın yeterli olmaması durumu Tamoxifen ile gözlenmemektedir. Son zamanlarda Tamoxifen ilacının clomiphene ile aynı ve hatta üstün olduğu yönünde fikirler ağırlık kazanmıştır.

Letrozole, yumurtalıklarda estrojen üretimini bloke eder ve bunu telafi amacıyla beyin hipofiz bezinden folikül gelişimini uyarıcı hormonların fazla salınımına neden olur. Böylelikle yumurtalıklarda folikül gelişimi başlar. Letrozole kullanımına genellikle adetin 3. günü başlanır ve 5 gün süreyle günde bir (2,5 mg) ya da iki tablet alınır. Clomiphene tedavisi ile folikül gelişimi ya da yumurtlaması olmamış kadınların önemli bir kısmında Letrozole ile yanıt alınabilmektedir.

HMG (human menopausal gonadotropin), hem FSH hem de LH hormonlarını içeren iğne formunda bir fertilite ilacıdır. menopozdaki kadınların idrarından elde edilmektedir. Clomiphene/Letrozole tedavisinin başarısız olduğu ya da kendi FSH ve LH hormonları üretilmeyen kadınlarda kullanılmaktadır. Pahalı ve takip gerektiren ilaçlardır. Doz kişiden kişiye ve hatta aynı kişide bir aydan diğerine değişiklik gösterebilmektedir. Günlük enjeksiyonların yapıldığı 8-10 günlük takiplerde ultrason kontrolü önerilir çünkü fazla sayıda folikül gelişim riski söz konusudur. Çoğul gebelik riski %20’lerdedir. Bazı kadınlar bu tip iğnelerle çok sayıda yumurtanın büyütülmesi ile yumurtaların biteceği ve erken menopoza gireceği korkusundadırlar. Fakat bu doğru değildir. Çünkü normalde her ay bir kadında 40-60 yumurta büyümek ve olgun hale gelmek için yola çıkmakta ve sadece biri olgun (dominant) hale gelerek diğerleri atreziye gitmekte yani gerilemektedir. HMG tedavisi ile atreziye gidecek olan yumurtaların bir kısmının gelişip büyümeye devam etmesi uyarılmaktadır.

FSH (follicle stimulating hormone), HMG’ye benzer bir ilaç olup sadece FSH içermektedir. HMG ile olduğu gibi yumurtalıkların aşırı uyarılması sözkonusu olabileceğinden tedavisi sırasında ultrason ile sıkı takip önerilmektedir.Yine çoğul gebelik riski %20’lerdedir ve bunların da üçte biri üçüz ve üzeri olabilmektedir. Menopozdaki kadınların idrarından elde edilen FSH preparatları olduğu gibi rekombinant DNA teknolojisi ile elde edilen saf FSH preparatları da mevcuttur.

LH (luteinizing hormone), FSH ve HMG gibi bir hormon olup bazı durumlarda (hipogonadotropik hipogonadism gibi) FSH ile birlikte kullanılmaktadır. HMG içerisinde de LH hormonu bulunmaktadır.

HCG (human chorionic gonadotropin), normalde plasentadan salınan bir hormondur ve gebe kadınların idrarından saflaştırılarak elde edilmektedir. Yumurtlama tedavilerinde yukarıda bahsedilen fertilite ilaçları ile folikül gelişimi sağlandıktan sonra HCG verilmesi son aşamadır. Foliküllerin boyutları, endometrium (rahim iç tabakası) kalınlığı ve kan estrojen düzeylerine göre HCG iğnesinin zamanlaması yapılır. HCG verildikten 36-48 saat sonra foliküller çatlayarak içerisindeki yumurtayı salarlar.

Bromocriptine, Cabergoline folikül gelişimini doğrudan uyarmayan fakat prolaktin (hipofiz bezinden salgılanan süt hormonu) düzeyini düşüren ilaçlardır. Yumurtlama problemi olan ve prolaktin düzeyleri yüksek hastalarda bu ilaçların kullanımı sonucu prolaktin seviyeleri normale döner ve yumurtlama başlayarak gebelik oluşabilir. Bulantı, kusma ve baş dönmesi yan etkilerindendir. Düşük dozlarda başlayarak sonrasında doz artırımı yapılması yan etkileri azaltmaktadır.

GnRH analogları (GnRH agonistleri ve GnRH antagonistleri), spontan LH kaçaklarını (tedavi sırasında istenmeyen erken yumurtlama sinyali) engellemek amacıyla verilen ve bu nedenle olabilecek tedavi iptallerini engelleyerek tedavi kontrolünü arttıran ilaçlardır. FSH ve HMG ile yumurtalıkların uyarılması sırasında uygulanmaktadırlar. Bu ilaçlar değişik tedavi protokollerine göre verilebilir. Yan etkileri sıcak basmaları, vaginal kuruluk, duygu durum değişimleri ve depresyon olarak belirtilmektedir.

GnRH agonistleri, adetin 3. veya 21. günlerinde başlanabilen ve cilt altı veya burun spreyi formları olan ilaçlardır.

GnRH antagonistleri, folikül gelişimi ve kan estrojen düzeylerine göre folikül takipleri sırasında adetin genellikle 6-8. günlerinde başlanan cilt altına uygulanan ilaçlardır.

Tüp-Periton Problemleri
Tubal hasar sık görülen bir infertilite sebebidir. Tüpün lümeni yani iç kısmı tıkanmış olabilir, dış kısmı çevre dokulara yapışık olabilir ve iç kısmını döşeyen kirpiksi hücreler fonksiyon göremiyor olabilir. Bu gibi durumlarda tüp atılan yumurtayı içerisine alamayabilir, alsa bile sperm tüp hareketlerindeki patolojiye bağlı olarak tüpe ulaşamayabilir ve yumurtayı dölleyemeyebilir, veya sperm ile yumurta döllendiğinde oluşan embryo tüpün hareketleri normal olmadığından rahime ulaşamayabilir ve embryo tüp içine yerleşerek dış gebelik oluşturabilir. Kadınların çoğunluğu infertilite nedeniyle tetkik edilene kadar tüplerinin tıkalı olduğundan haberdar değildir. Bazıları ise adet ağrıları ya da kasık ağrıları şikayetlerini ifade ederler.

Nedenlerine gelirsek;
En sık sebebi hiç tedavi edilmemiş ya da yeterli tedavi edilmemiş enfeksiyonlardır. Genellikle enfeksiyon kaynağı daha önceki pelvik enfeksiyonlar, seksüel geçişli enfeksiyonlar, spiral kullanımı, düşük veya doğum sonrası enfeksiyonlar olabilmektedir. Daha önce geçirilmiş enfeksiyonlara bağlı olarak tüpün tıkanarak şiş ve içi sıvı dolu bir hal almasına hidrosalpenks adı verilmektedir. Hidrosalpenks varlığında IVF tedavisinin başarısının düştüğü ve ayrıca gebelik oluştuğunda düşükle sonlanma olasılığının da yüksek olduğu belirtilmektedir.
Geçirilmiş pelvis ya da karın içi ameliyatları tüplerde yapışıklıklar oluşturabilmektedir. Özellikle perfore olmuş apandisit buna sebebiyet verebilmektedir.
Daha önce dış gebelik geçirmiş olmak (tüp ameliyatla alınmamışsa), riski artırmaktadır.
Endometriozis olgularında da tüplerde tıkanmalar olabilmektedir.
Tanı koymada en sık rahim filmi yani HSG (histerosalpingografi) kullanılmaktadır. HSG rahim ve tüpleri görüntüleyen bir röntgendir. Normal bir röntgende rahim ve tüpler görülemez. Bu sebeple görünür hale getirmek için rahim ağzından özel bir sıvı verilir ve bu esnada röntgen çekimleri yapılarak rahim duvarları ile tüplerin yapısı ve geçirgenliği hakkında bilgi edinilir. Rahim iç duvarı ile ilgili patolojiler ve tüplere ait problemler HSG ile ortaya konulabilmektedir. HSG çekimi yaklaşık 15-20 dakika sürmekte ve genellikle adet ağrısı gibi bir ağrı hissedilmektedir. Hiç ağrı olmaması için anestezi ile de çekim yapılabilir. HSG çekiminde hasta bir masaya yatırılır, spekulum takılır. Rahim ağzı temizlenerek ince bir kateter yerleştirilir ve bu kateterden radyoopak madde dediğimiz özel sıvı verilir. Bu sıvının rahime ve oradan tüpe akışı izlenerek o esnada rahim duvarları ile tüplerin patolojileri görülerek röntgen filmlerine kaydedilir. HSG’ye bağlı enfeksiyon olasılığını azaltmak için çekim öncesi antibiyotik verilmelidir. Bazen ağrı nedeniyle tüpün rahime birleştiği noktada spazma bağlı tıkanıkmış gibi bir görüntü olabilmektedir. Bu sebeple filmi çekmeden önce ağrı kesiciler verilmesi uygun olur. HSG tubal patolojilerden, tüpün dış kısmının çevre dokulara olan yapışıklıkları hakkında net bilgi vermemektedir.

Tüplerle ilgili patolojileri ortaya koymada altın standart laparoskopidir. Laparoskopi ile tüplerden sıvı geçişi olup olmadığı, tüplerin çevre dokulara olan yapışıklıkları ve ayrıca karın içindeki yapışıklıklar ile endometriozis denilen hastalık gözle görülerek teşhis edilebilir. Laparoskopi hastanede yatış gerektirmeyen, yarım saat gibi bir sürede tamamlanabilen ve genel anestezi altında yapılan bir operasyondur. Göbekten ve karın alt bölgesinde bir ya da iki küçük kesiden özel aletlerin ve ışıklı bir optik cihazın karın içine yerleştirilmesi ile gerçekleştirilmektedir ve karın içinin rahat görülebilmesi ve muhtemel damar ve barsak yaralanmalarından kaçınmak için karın içi 3-4 litre kadar karbon dioksit gazı ile şişirilmektedir. Laparoskopi sırasında karın iç yüzeyi görüntülenmekte, yumurtalıklar, rahim ve tüplerin dış yüzeyleri ile ilgili patolojiler kolaylıkla anlaşılabilmektedir. Eğer karın içi ve tüplerin dış yüzeylerinde yapışıklıklar mevcut ise aynı anda bunları serbestleştirmek mümkün olmaktadır. Laparoskopi sırasında rahim ağzından verilen bir sıvının (genellikle metilen mavisi) tüplerden geçişi kontrol edilebilmekte ve böylelikle tüplerin iç yüzeyinde bir tıkanıklık varsa anlaşılabilmektedir. Laparoskopi tamamlandığında karın içindeki gaz boşaltılmaktadır çünkü karın içine verilen karbondioksit gazı operasyon sonrası omuz ağrısı ve şişkinlik hissi olarak hastaya rahatsızlık verebilmektedir. Genelde bu gibi şikayetler 24-48 saat içerisinde kaybolmaktadır.

Tubal faktöre bağlı infertilitenin tedavisinde her ne kadar tubal (mikro)cerrahiden bahsedilse de gerek başarısının kısıtlı olması, gerek anestezi gerektiren bir operasyon olması ve de ektopik gebelik riskinin yüksek olması sebebiyle IVF tedavileri öncelik almaya başlamıştır. IVF ile tüplerdeki patolojiyi by-pass etmiş olmaktayız. Tek istisna ultrasonografide ya da rahim filminde görülen hidrosalpenks dediğimiz tıkalı tüpün içi sıvı dolu ve şiş bir hal aldığı durumlardır ki bu halde IVF öncesi tüpün laparoskopik çıkarılması veya tüpün rahimle bağlantısının laparoskopi esnasında kesilmesi önerilmektedir.

Böylelikle IVF başarısı ve canlı doğum oranları artmaktadır.

Rahim-endometrium problemleri
Bu grup hastalarda myom, polip ve doğuştan rahim problemleri mevcut olabilir. Bu hastalarda adet miktarında azlık veya tam tersi fazla miktarda adet olma durumu söz konusu olabilir ya da hiç şikayet olmayabilir.

Myomlar rahim kasının selim (iyi huylu) tümörleridir ve özellikle 35 yaşın üzerindeki kadınlarda sık görülmektedir. Myomlar çoğu kadında gebe kalmaya veya gebeliği taşımaya kötü etkide bulunmazlar. Ancak eğer myom rahim duvarına baskı yapıyor ve rahim boşluğunun sınırlarını bozuyor ise embryonun rahime tutunması aşamasında olumsuz etki yapabilmektedir. Tedavilerinde myomun yerleşim yerine göre laparoskopi, laparotomi(açık ameliyat) ya da histeroskopi ile myom çıkarılabilmektedir.

Polipler de endometrium tabakasının rahim boşluğuna doğru çıkıntı gösteren bölgesel büyümeleridir. Endometrial polipler embryonun yerleşmesine ve büyümesine ters etkide bulunup düşüğe sebebiyet verebilirler. Genellikle 1.5 cm’nin üzerindeki poliplerin IVF gibi zahmetli bir tedavi öncesi histeroskopi ile alınması ve tedaviye ondan sonra geçilmesi önerilir.

Rahim içi yapışıklıklar da gebeliğe engel teşkil edebilmektedir. Genellikle enfeksiyonlar sonrası (en sıklıkla tüberküloz) ya da küretaj gibi rahim içine yönelik cerrahi müdahaleler sonrası gelişebilmektedir. Bu sebeple ilk görüşme sırasında varsa daha önceki gebelikler ile düşükler ve geçirilmiş küretaj, parça kalması ve hatta spiral kullanımı da sorgulanmalıdır. Ultrasonografik takiplerde endometriumun yeterli kalınlığa ulaşmaması, öyküde bu gibi durumların olduğu hastalarda rahim içi yapışıklık yönünde şüphe uyandırmalıdır. Tedavisinde histeroskopi ile yapışıklıklar açılmaktadır.

Doğuştan rahim problemleri de infertil grupta karşımıza çıkabilmektedir. En sık görülenlerden birisi rahimde septum yani perde olmasıdır. Bu durumda gebe kalamama ve tekrarlayan düşük yapma gibi sorunlar olabilir. Histeroskopik olarak septum çıkarılabilmektedir. Bazı kadınlarda uterus didelfis denilen çift rahim olabilir. Bu durum tesadüfen değerlendirme sırasında muayene, ultrason ve rahim filmi ile ortaya konabilir. Gebe kalamama sebebi değildir. Uterus unikornus denilen tek boynuzlu rahim olması durumunda da gebe kalamama, düşük yapma ve erken doğum söz konusu olabilmektedir. Uterus bikornus denilen çift boynuzlu rahim anomalisi gebe kalamama durumundan ziyade erken doğum sebebi olabilir. Çift rahim, tek ve çift boynuzlu uterus durumlarında cerrahi düzeltme gerekli değildir, direkt tüp bebek tedavisine geçilebilir.
Rahim ve endometrium denilen rahim iç duvarının patolojileri ultrasonografi ve rahim filmi ile teşhis edilebilmektedir. Ayrıca SIS (saline infusion sonografi) ya da hidrosonografi denilen bir yöntemle ultrason esnasında rahim içine ince bir kateter yardımı ile sıvı verilerek rahim iç duvarının düzenliliği ve yeterliliği kontrol edilebilir ve varsa patolojiler bu esnada görülebilir.
Histeroskopi denilen ince ışıklı bir aletle rahim içine girilerek rahim içinin görüntülenmesi olarak tanımlanabilecek bir işlemle rahim ve endometrium patolojilerinde tanı kesinleştirilebilmektedir. Ayrıca histeroskopi ile varsa patolojilere aynı seansta cerrahi olarak müdahale edilebilmektedir. Histeroskopi işlemi ile polip ve myomlar alınabilmekte, yapışıklıklar ve septum açılabilmektedir. Histeroskopi işleminde hasta yatar pozisyonda spekulum takılır ve rahim ağzı temizlendikten sonra kalem inceliğinde bir optik cihaz olan histeroskop rahim ağzından içeriye yerleştirilir ve rahim ile tüplerin rahime birleştiği noktalar görüntülenir. Görüntünün net olması için rahim içi sıvı ya da karbondioksit gazı ile şişirilir. Histeroskopi işlemi tanısal amaçla yapılıyorsa yani sadece herhangi bir patoloji var mı diye rahim içerisi gözlenecekse lokal anestezi yapılabilir. Eğer tanısal histeroskopi sırasında patoloji gözlenir ise bu patolojiye, bir takım aletler (makas, biyopsi aletleri) histeroskopun bir kanalından geçirilerek aynı seansta müdahale edilebilir. Operatif histeroskopi dediğimiz bu işlem sırasında anestezi verilmesi uygun olacaktır. Genellikle işlem sırasında problem yaşanmamasına rağmen bazen enfeksiyon, rahimin delinmesi ve kanama gibi durumlar meydana gelebilir. Histeroskopi sonrası kramp tarzı ağrılar ve vaginal lekelenme olabilmektedir.

Erkek İnfertilitesi
Erkek infertilitesi bir erkeğin doğal yoldan baba olamamasıdır. Genellikle bu durum erkeğin cinsel yaşantısını etkilememektedir. Erkek infertilitesi 4 grupta incelenebilir;

1.Menide hiç sperm olmaması (azoospermi)
Bu durum ya testislerde sperm üretiminin olmaması ya da taşıyıcı kanalların doğuştan yokluğu veya tıkanması sonucu oluşmaktadır. Üretim problemlerinde çoğunlukla sebep bulunamamakta ise de testislere yönelik geçirilmiş travma, ergenlik sonrası geçirilen kabakulak enfeksiyonu, kemoterapi ya da radyoterapi azoospermiye neden olabilmektedir. Kromozomal problemler (Klinefelter sendromu, Y kromozomu problemleri) de menide sperm olmamasına neden olabilmektedir. Kistik fibrozis hastalığı, doğuştan kanalların yokluğu durumunda araştırılmalıdır. Önceden geçirilmiş genital enfeksiyonlar da kanallarda tıkanma yapabilmektedir. Bazen erkeklerde retrograd ejakülasyon denilen meninin boşalma sırasında geriye doğru idrar torbasına geçtiği durumlar sözkonusu olabilir. Bu durum prostat ameliyatları ya da bazı ilaçların yan etkisi olarak karşımıza çıkmaktadır.
2.Sperm sayı (oligospermi), hareket (astenospermi) ya da yapısında (teratospermi) normalden azlık ve zayıflık olması
Bu durumun pek çok sebebi olabilir. Hormon eksikliği, enfeksiyonlar, antidepresan ilaçlar, tansiyon ilaçları, vücut geliştirmede kulanılan anabolizan ilaçlar, uyuşturucu ilaçlar, sigara ve alkol kullanımı, sık sıcak banyo alınması ve sauna bunlardan bazılarıdır.
3.Semen analizinin normal olmasına rağmen spermin yumurtayı dölleme kapasitesinde sıkıntı olması; döllenme olmaması ya da beklenenden az döllenme olması
Spermin yapısal problemlerinin neticesi olabilmektedir. Baş ve kuyruk patolojilerinde sıklıkla görülmektedir.
4.Ejakülasyon olmaması
Şeker hastalığının ve bazı ilaçların kullanımının neticesi olabilmektedir. İnfertil erkeklerin çoğunluğunda fiziksel ya da genital bir patoloji tespit edilememektedir. Bazı infertil erkeklerde vücut ve yüz kıllanmasında farklılık, büyük meme dokusu, inmemiş testis, testis hacminde azlık veya varikosel tespit edilebilmektedir.
Semen analizi en önemli infertilite testidir. Ucuz ve kolay yapılabilir olması nedeniyle öncelikle değerlendirilmesi kadının gereksiz yere tetkik ve takip edilmesini önleyecektir. Semen analizi 3-5 günlük cinsel perhiz sonrası yapılmalıdır. Genellikle klinikte özel bir odada mastürbasyon ile steril bir kaba tamamının toplanması istenmektedir. Semenin hacmi ölçülür ve bir damlası mikroskop altında sayı ve hareketi yönünden incelenir.

Normal bir semen analizinde hacim en az 2 ml olmalı, en geç 30 dakika içerisinde jel kıvamından sıvı kıvama geçmeli, mililitrede en az 20 milyon sperm olmalı, spermlerin %30’undan fazlası normal şekilli olmalı, spermlerin en az %50’si ileri hareketli olmalı, vitalite denilen canlılık oranı en az %75 olmalı ve beyaz küre sayısı da 1 milyonun altında olmalıdır.

Semen analizi normal ise erkeğin fertil olduğu kabul edilir. Fakat semen analizinde problem varsa test en az 2 kez daha 3 hafta aralarla tekrarlanmalı ve anormalliğin devamlı olup olmadığına bakılmalıdır.

Erkek infertilitesinin değerlendirilmesinde serum hormon ölçümleri de bazı durumlarda istenmektedir. Özellikle azoospermi durumlarında FSH, LH, testosteron ve prolaktin düzeyleri istenmektedir. Eğer azoospermi testisten sperm üretim problemine bağlı ise FSH yüksek olacaktır. Kanallardaki tıkanıklığa bağlı azoospermi durumlarında ise FSH normal düzeylerdedir. Sperm üretiminin olmaması hormonların yetersiz salınımına bağlı ise FSH ve LH düşük bulunacaktır. Hormon salınımının yetersiz olduğu bu gibi durumlarda belirli bir süre etkin hormon tedavileri ile menide sperm hücreleri çıkmaya başlayabilir.

Azoospermi ve sperm sayısının mililitrede 5 milyonun altında olduğu durumlarda genetik testler önerilmektedir. Bunlar kromozom incelemeleri (karyotip analizi), Y kromozomu incelemeleri ve kistik fibrozis gen mutasyonlarıdır.

Kromozom problemleri infertil erkeklerin yaklaşık %7’sinde görülmektedir. Kromozomal anormalliklerin üçte ikisini Klinefelter sendromu denilen sorun teşkil etmektedir. Klinefelter sendromunda kromozom sayı problemi vardır ve bu erkeklerde testislerden sperm üretimi olmamaktadır. Ayrıca bu erkeklerin testis volümleri normalden küçüktür. Testislere yönelik bir operasyon ile mikroskop altında sperm taraması yapılarak sperm bulunmaya çalışılmaktadır (micro TESE operasyonu). Translokasyon denilen kromozom yapı sorunlarında yine infertilite ve tekrarlayan düşükler sözkonusu olmaktadır. Y kromozom problemi olan erkeklerin infertilite problemlerini oğullarına geçirme riski sözkonusudur. Kistik fibrozis geninin taşıyıcısı olan erkeklerde doğuştan vas deferens denilen kanalların yokluğu sözkonusu olabileceğinden azoospermi nedeniyle infertilite görülebilmektedir. Eğer bu erkeklerin eşleri de kistik fibrozis geni taşıyıcısı ise çocuklarında %25 olasılıkla kistik fibrozis hastalığı olabilir. Bu hastalık akciğerleri ve sindirim sistemini etkilemektedir ve tedavisi henüz yoktur. Kistik fibrozis geninin yüzlerce mutasyonu vardır ve laboratuarlar bunların sadece en sık görülen bir kısmını çalışabilmektedir. Bu sebeple kistik fibrozis gen mutasyonu negatif sonucu aldığımızda bebeğin kistik fibrozis hastalığı ile etkilenme riskinin çok düşük olduğunu fakat sıfır olmadığını anlamalıyız.

Erkek infertilitesini değerlendirmede bazı fonksiyon testleri ve boya testleri de mevcuttur. Fakat bunlar rutin değerlendirmelerde çok kullanılmamakta olup bazı özel durumlarda (döllenmenin beklenenden düşük olduğu ya da hiç olmadığı durumlar gibi) uygulanmaktadır.

Erkek infertilitesi tedavisinde genellikle hormon eksikliği söz konusu olmadıkça ilaç tedavilerinin sperm sayı ve hareketini arttırıcı etkilerinin olmadığı kabul edilmektedir. Bazı tabletlerin (clomiphene, tamoxifen, vitaminler gibi) kullanılması önerilse de bu tip tedavilerin faydalı olduğu yönünde kesin bilgi yoktur. Hipofiz bezinden hormon üretiminin olmadığı hipogonadotropik hipogonadizm denilen azoospermi durumlarında FSH, LH, HMG ve HCG iğneleri ile en az 6 aylık tedaviler sonucu sperm üretimi gerçekleşebilmektedir. Sadece hormon üretiminin olmadığı bu gibi durumlarda ilaç tedavilerinin yeri vardır.

Bazı hafif sperm sayı ve hareket problemlerinde sigara ve alkolün bırakılması, varsa sürekli kullanılan ilaçların gözden geçirilmesi kısmi fayda sağlayabilmektedir.

Varikosel erkek genital bölgesindeki venlerin (toplardamarlarının) genişlemesidir. Varikosel operasyonlarının her ne kadar sperm hareketini arttırıcı olduğu ileri sürülse de ancak ağrı gibi şikayetler olduğunda yapılmalı, sperm hareket problemini düzeltici bir ameliyat olarak görülmemelidir.

Sperm parametrelerinde ciddi problem olmayan çiftlerde aşılama (IUI) tedavi seçeneği olarak düşünülebilir.
Yine sperm parametrelerinde ciddi problem yoksa fakat kadının tüplerinde problem varsa IVF (in vitro fertilization- tüp bebek) tedavisine yönlenmek uygundur.

Sperm parametrelerinde ciddi problem varsa ya da IVF ile döllenme düşük ise ICSI (intacytoplasmic sperm injection- mikroenjeksiyon-tüp bebek) tedavisi düşünülür ve şu andaki en gelişmiş tekniktir.

Tıkanıklığa bağlı azoospermi durumlarında epididim (PESA) ya da testisten (TESA) iğne ile sperm elde edilerek ICSI yapılmaktadır.

Üretim problemine bağlı azoospermi durumunda testisten mikroskop altında yapılan bir operasyon ile (micro TESE) sperm elde edilerek ICSI yapılmaktadır.

Sebebi Açıklanamayan İnfertilite
Kadın ve erkeğin değerlendirmelerinde hiçbir patoloji bulunmadığı halde gebelik oluşmayabilmektedir. İnfertil çiftlerin %10-15’inde bu durum sözkonusudur.

Bu grup hastada yumurta takibi ve sonrasında ilişkide bulunmak ya da aşılama önerilebilir veya direkt tüp bebek tedavisine geçilebilir. Bütün tedavi opsiyonları açıktır. Tedavinin şekli çiftin evlilik süresi, kadının yaşı, sosyal ve ailevi durumları ve maddi durumlarına göre belirlenmelidir.

İmmunolojik İnfertilite
Bazen kadının vücudunun spermi yabancı bir madde gibi algılayarak ona karşı antikor denilen spermi öldürücü yapılar oluşturduğu belirlenmiştir. Bu durumun nedeni bilinmemektedir ve sıklığı da %1-2’dir. Antisperm antikorları bazen erkeğin kendi vücudunda da oluşabilmektedir ve buna enfeksiyonlar, testislere travma ve erkekte kordonların bağlanması ya da bağlanmış kordonların operasyon ile açılması sebep olabilmektedir. Bu çiftlerde tedavi seçenekleri aşılama ya da direkt tüp bebek tedavisi olabilmektedir. Enfeksiyon varlığında antibiyotikler önerilebilir. Bazı hekimler yüksek dozda steroid kullanımını önerse de bu tip tedavilerin başarısı hem tartışmalıdır hem de yüksek dozda steroid kullanımının yan etkileri nedeniyle sık uygulanmamaktadır.

Cinsel ilişki problemlerine bağlı infertilite
Bazen çiftler yumurtlama dönemlerini gerekli sıklıkta ilişkide bulunmamak (normali haftada en az 2 kez) veya ilişkide bulunmada fiziksel ya da psikolojik sıkıntılar yaşamaları nedeniyle değerlendirememiş olabilirler. Ereksiyon problemleri, ejakülasyon(boşalma) problemleri, kadında ilişki sırasında ağrı veya ilişkide bulunamama (vaginismus) problemleri bu grupta yer almaktadır. Bu çiftlere jinekolojik ve ürolojik muayene sonrası ekibimizde yer alan uzman psikolğumuz tarafından önerilerde bulunulmaktadır. Yine tedavi opsiyonlarının hepsi açık olup çift ile konuşarak tedavi şekli belirlenmelidir.
Bu grupta sık karşılaşılan vaginismuslu hastalarda takipler karından ultrason ile yapılmakta, aşılama, yumurta toplama ya da embriyo transferi işlemleri genel anestezi ile yapılmaktadır.

Yaş ve İnfertilite
Fertilite dediğimiz gebe kalabilme yetisi kadında ilerleyen yaşla azalmaktadır. Bu azalma 30 yaş sonrası başlamakta, 35-40 yaş arasında azalma hızlanmakta ve 45 yaşında neredeyse sıfırlanmaktadır.

Düşük yapma riski de ileri yaşla artış göstermektedir. Örneğin 25-29 yaşları arasında düşük yapma riski %10 iken bu oran 40-44 yaş aralığında %35’lere yükselmektedir. Ayrıca 35 yaş üzerinde kromozomal anomalili bebek doğurma riski de artmaktadır. Yirmi yaşındaki bir kadında kromozomal anomali riski 500’de bir iken, 45 yaşında bu oran 20’de bire yükselmektedir.

İleri yaş kadınların tetkik ve tedavi aşamalarında zaman kaybedilmemesi çok önemlidir. Bu grup kadınlarda yumurta sayısı ve yumurta kalitesinde azalma söz konusudur. Ardışık yapılacak aşılama ve tüp bebek tedavileri ile sonuca ulaşılmaya çalışılmalıdır. Fakat ileri yaş kadınlarda tüp bebek tedavileri ile birlikte başarı en iyi ihtimalle %30’lardadır.
İleri yaşta anne adayı olan bu kadınlara tedavi öncesi mutlaka gebelik oranları, düşük riski, anomalili bebek riski ve gebelik oluştuğunda da kanamalar, tansiyon yüksekliği ve diyabet gibi problemlerle karşılaşabilecekleri ifade edilmelidir.
İleri yaş kadınlarda tüp bebek tedavilerinin başarısını arttırmak için assisted hatching (AHA), preimplantasyon genetik tanı (PGT) ve blastokist transferi önerilen ek yöntemlerdir.

* Fertilite neden yaşla azalmakta?
Yumurtalıkların da yaşlanması tüm organlarda olduğu gibi yaşlanma sürecinin bir parçasıdır. Yaşla yumurtalıklardaki yumurta rezervi denilen kalan yumurta sayısı azalmakta ve hatta kalan yumurtalar da daha yaşlı olduğu için bunların döllenme ve döllendiklerinde oluşan embryoların rahime tutunma potansiyelleri düşük olmaktadır.
Ayrıca pelvik enfeksiyon, myom, endometriozis ve yumurtlama problemi gibi sorunların da ilerleyen yaşla ortaya çıkma olasılığı arttığından ileri yaşa bu gibi faktörler de eklenebilmektedir.

Endometriumun (rahmin iç duvarının) embriyoyu tutabilmesinin de yaşla azaldığını öne sürenler olsa da bu konu halen tartışmalıdır.

Polikistik Over Sendromu (PCOS)
PCOS kadınlarda görülen yumurtlama problemlerinin en sık sebebi olup, %70’ini oluşturmaktadır. Yumurtalık çeperinde yerleşmiş çok sayıda küçük kistlerin varlığı ve fazla androjen üretimi ile karakterizedir. Bu küçük kistler aslında büyümeye aday olan foliküllerdir fakat mevcut hormonal problemler nedeniyle PCOS’da bu foliküllerden birinin öne çıkarak büyümesi ve diğerlerinin gerilemesi gerçekleşmemektedir. Böylelikle her ay düzenli yumurtlama olmamaktadır.

PCOS hastalarında obezite, yüzde ve vücutta aşırı tüylenme, düzensiz adet görme ya da kendiliğinden hiç adet görememe, infertilite ve düşük şikayetleri görülebilmektedir.

PCOS hastalığının nedeni net olarak anlaşılmış değildir fakat insulin direnci ve şeker metabolizması bozuklukları ile ilgili olduğu düşünülmektedir. Ailevi eğilim de söz konusudur.

PCOS hastalarının ilerideki yaşantılarında tip 2 diabet (şeker hastalığı), kalp damar hastalıkları ve rahim kanseri gelişme riskleri vardır. Ayrıca PCOS hastalarının gebelikleri sırasında şeker hastalığı gelişme riskleri artmıştır.

* PCOS tanısı nasıl konulmaktadır?
Genellikle aşağıdaki 3 kriterden ikisi mevcutsa tanı konulmaktadır;

1. Adet düzensizliği veya hiç adet görememe
2.Kan testleri ile (yüksek LH, yüksek testosteron) veya klinik olarak (tüylenme, akne gibi) androjen yüksekliğini ifade eden bulgular
3.Ultrasonda polikistik over görüntüsü (yumurtalıkların birisinde bile 10’nun üzerinde 2- 9 mm’lik foliküllerin varlığı)
PCOS hastaları çocuk sahibi olmak istediklerinde ilk öneri hasta kilolu ise kilo vermesidir. Eğer eşlik eden sperm problemi ve tubal patoloji yoksa Clomiphene, Tamoxifene ya da Letrozole gibi ilaçlarla yumurtlama takibi yapılıp foliküller büyüdüğünde ilişkide bulunmak ya da aşılama (inseminasyon) önerilebilir. Üç aylık bu tip takiplerle %70 yumurtlama elde edilebilmektedir fakat gebelik elde etme oranı %30’dur. Eğer üç aylık takipte bu ilaçlarla folikül gelişimi sağlanamamış ise iğneler (HMG, FSH) ile folikül büyütmeye geçilebilir. PCOS hastaları bu iğnelere aşırı cevap verebileceğinden küçük dozlarda başlanmalı ve cevaba göre doz ayarlanmalıdır. Ayrıca bu tedaviler sırasında ultrason ile takip aşırı bir foliküler gelişimi önlemek için önemlidir. Eğer kimine göre 3 kimine göre 6 ay bu iğne tedavileriyle gebelik elde edilememiş ise tüp bebek tedavilerine geçmekte yarar vardır. PCOS’un cerrahi tedavisinde laparoskopik ovarian drilling (yumurtalıklara çok yerden delik açarak over dokusunda kısmi tahribat oluşturmak) ve ovarian wedge resection (over dokusunun bir kısmının çıkarılması) yeralmakta ise de muhtemel karın içi yapışıklık oluşturma potansiyelinden dolayı önerilmemektedir. Son zamanlarda PCOS’un tedavisinde yer alan bir diğer ilaç metformin’dir. PCOS hastalarının bir kısmında insülin hormonuna direnç mevcuttur ve vücut bu duruma fazla insülin üreterek cevap vermektedir. Bazı otoriteler bu insülin fazlalığının PCOS’un altta yatan patolojisi olduğunu ileri sürmektedir. Çünkü yüksek insülin düzeyleri androjen salınımını uyarmakta ve bu da foliküler gelişimi etkilemektedir. Metformin vücudun insüline duyarlılığını arttırarak insülin direncini kırmaktadır. Bu sebeple Clomiphene veya Tamoxifen kullanımına ya da iğnelere metformin eklenmesinin faydalı olduğu ve gebelik oranlarını arttırdığı ileri sürülmektedir. Metformin kullanımı öncesi böbrek fonksiyonlarının kontrol edilmesi önerilmektedir.

Erken Menopoz
Bir kadının adetlerinin 40 yaşından önce kesilmesine erken menopoz denilmektedir. Sıklığı %1-3‘dür. Olguların çoğunluğunda bir sebep bulunamamaktadır. Bir kısmında altta yatan sebep şunlardan birisi olabilir;

Kromozomal anomaliler (örneğin Turner sendromu)
Genetik (ailevi) geçiş
Yumurtalıklara karşı bağışıklık yanıtı (antikorlar)
Kanser hastalarında kemoterapi ya da radyoterapiye bağlı yumurtalık hasarı
Yumurtalıkların cerrahi olarak alınması(kanser veya başka sebeplerle)
Bu kadınlarda mutlaka estrojen replasman tedavisi uygulanmalıdır. Erken menopoz tanısı konulan kadınların yumurta bağışı dışında bir yöntemle gebe kalmaları mümkün değildir. Fakat yumurta bağışı yöntemi ülkemizde yasal olmadığından düzenli adet gören erken menopoz tanısı almış bayanlarda her ay yapılacak folikül takibi ile gelişebilecek foliküller yakalanmaya çalışılabilir. Bu şekilde gelişen bir folikül hormon iğneleri ile kontrollü olarak büyütülerek mikroenjeksiyon işlemi yapılabilir. Fakat bu tip durumlarda gelişen folikülün erken çatlaması, içerisinden olgun yumurta gelmemesi ya da gelen olgun yumurtanın döllenmemesi gibi riskler vardır. Bu tip takiplerle başarı şansının en iyi ihtimalle %5’lerde olduğu bilgisi hastaya önceden verilmelidir.

Düşükler (Abortus)
Gebeliğin 20. haftasından önce gerçekleşen gebelik kayıplarına düşük denilmektedir. Düşükler genellikle ilk 14 hafta içerisinde olur. Sıklığı %10-15’dir. İleri kadın yaşı en önemli risk faktörüdür. Tekrarlayan düşük daha önce ardışık 3 ve üzeri gebelik kaybı olan durumlara verilen isimdir ve sıklığı %1’dir. Üç ardışık düşük sonrasında bile sağlıklı bir gebelik elde etme şansı %60’dır. Düşüğü genellikle sağlıklı bir gebelik takip etmektedir ve nükseden bir durum değildir.

Düşük sebeplerine gelindiğinde değişik pek çok sebep sayılabilir. Kromozomal problemler, hormonal problemler (tiroid hormon bozuklukları gibi), enfeksiyonlar (Rubella, Cytomegalovirus gibi), immunolojik, rahme ait problemler (rahim içi yapışıklıkları, rahim ağzı yetmezlikleri gibi), kronik hastalıklar (kontrolsüz şeker hastalığı, böbrek hastalığı, sistemik lupus eritematosus gibi romatizmal hastalıklar) ve çevresel etkenler (alkol, toksik maddeler, radyasyon gibi) bunlardandır. Düşüklerin yaklaşık %60’ından kromozomal anomaliler sorumludur.

Tekrarlayan düşüklerin değerlendirilmesinde bir takım testlerin yapılması sebebi ortaya koyabilmektedir. Bu testler şöyledir;

* Çiftlerin karyotip analizleri yani kanda kromozom testleri. Tekrarlayan gebelik kayıpları ile başvuran çiftlerin %3-5’inde kromozom anomalileri olabilmektedir.
* Rahimle ilgili problemleri tanımak için ultrasonografi, rahim filmi (HSG) ve gerek görüldüğünde histeroskopi
* İmmunolojik (bağışıklık sistemiyle ilgili) sebepleri ortaya koymak için antifosfolipid antikorları (lupus antikoagulanı, antikardiyolipin antikorları) kanda bakılabilir.
* FSH,LH, tiroid testleri, açlık kan şekeri veya şeker yükleme testi
* Trombofili (pıhtılaşmaya yatkınlık) durumlarını ortaya koymak için kadının kanında bazı faktörlerin araştırılması (Antitrombin III, protein C, protein S, homocystein, factor V Leiden mutasyonu, MTHFR gen mutasyonu gibi)

Düşükte en sık belirti vaginal kanamadır. Kanama leke leke başlayıp artarak pıhtılar tarzında olabilmekte ve beraberinde kramp tarzı ağrılar da eşlik etmektedir. Düşük tanısını koymada ultrason yeterlidir.

Ağrısız vaginal kanama olduğunda düşük tehdidinden bahsedilir. Bu durumlarda tek önerilebilecek şey yatak istirahatidir. Kanama artarak gebelik ürünü tamamen dışarıya atılabilir ki böyle durumlarda ultrasonda geride kalan doku yoksa ve kanama fazla değilse küretaj yapılmayabilir. Fakat bazen de gebelik ürününün bir kısmı atılır ve bu durumlarda küretaj ile rahim içinde kalan dokular temizlenmelidir. Geride kalan dokulara müdahale edilmediğinde ciddi enfeksiyonlar gelişebilir. Bazen fetus ölmüştür fakat kanama veya ağrı olmayabilir, gebelik ürünü kendiliğinden dışarıya atılmayabilir. Böyle durumlarda missed abortus terimi kullanılmaktadır ve genel anestezi ile küretaj yapılmalıdır. Bazen de gebelik kesesi gözlenir fakat embriyo gelişmemiştir. Bu durumda anembriyonik gebelik terimi kullanılır ve yine anestezi ile küretaj yapılmalıdır. Bazı durumlarda ilaç ile gebelik ürününün atılmasına yardım edilebilir, fakat kontrolsüz kullanımı aşırı kanamalara sebep olabilmektedir. Eğer kadının kan grubu Rh negatif erkek pozitif ise küretaj sonrası Anti-D iğnesi (Rhogam) yapılmalıdır. Düşük sonrası kadının fertilitesi (doğurganlığı) çoğunlukla azalmamaktadır.

Endometriozis
Endometriozis rahim iç duvarı olan endometriumun hücrelerinin rahim içi dışındaki organlarda yeralması sonucu oluşan bir hastalıktır. Bulundukları yerde her ay rahimde olduğu gibi hormonal değişimlere cevap olarak kanayarak dökülmeleri gerekir fakat adetle dışarıya dökülemediklerinden içi kan dolu şişkinlikler (çikolata kistleri) ve çevre dokulara yapışıklıklar oluşturabilirler. Genellikle 30-40 yaş grubu kadınları etkiler. Endometriozisin nedeni net olarak ortaya konamamıştır. Vücudun bağışıklık sisteminin patolojisi sonucu oluştuğu kabul görmektedir.

Bazen hiçbir şikayet oluşturmamasına rağmen bazen de aşırı adet ağrısı, ilişki esnasında ağrı olabilmektedir. Her endometriozisi olan kadın infertil değildir. Endometriozis hastalığı da tutulumun derecesine göre hafiften ağıra doğru evrelenmektedir. İleri evre endometriozis hastalarında gebe kalmak zorlaşmaktadır. Endometriozisin orta ve ileri evrelerinde gebe kalamama sebebi mekanik yani karın içi yapışıklıklar ve tüplere ait daralmalarla açıklanmasına rağmen hafif endometriozis hastalarının gebe kalamamalarının sebebi net değildir. Bu noktada yumurta kalitesinin bozulması, döllenmenin zayıf olması ve embriyonun rahme tutunmasının kötü yönde etkilenmesi ileri sürülen nedenlerdendir.

Endometriozisin kesin tanısı laparoskopi ile konulmaktadır. Laparoskopide yumurtalıkta çikolata kisti de denilen endometrioma varlığı, karın zarında endometriozis lezyonları ve tüplerle diğer organlar ve karın zarı arasındaki yapışıklıkların görülmesi ile tanı konulmaktadır. Ultrason sırasında yumurtalıklarda endometriomayı düşündüren kistlerin varlığı tanıyı düşündürse de kesin tanı ancak laparoskopi ve kist çeperinin çıkarılıp patolojik incelenmesi ile konulabilir.

Endometriozis kötü huylu bir hastalık olmamasına rağmen zaman içinde ilerleyici olabilmektedir. Bu sebeple endometriozis düşünülen hastalarda yumurtalık kapasitesi de kötü yönde etkilenebileceğinden gebe kalmak için yapılan takip ve tetkiklerde oyalanarak hasta vakit kaybetmemelidir. Eğer tüpler açık ve sperm parametreleri normalse en fazla üç kez yumurta takibi ve aşılama ile gebelik elde etmeye çalışılmalı ve sonuçta gebelik eldesi yoksa tüp bebek tedavisine geçilmelidir. Tüplerle ilgili sıkıntı tespit edildiğinde (rahim filmi veya laparoskopide) veya sperm problemi de eşlik ediyorsa direkt tüp bebek tedavisine geçilmelidir. İleri evre endometriozis olgularında ise IVF ilk seçenek olmalıdır.

Endometrioma dediğimiz yumurtalık kistleri olan hastaların IVF tedavisi öncesinde kistlerinin alınması gerekliliği kesin değildir. Genellikle 3 cm’nin üzerindeki kistlerin alınması önerilmekte ise de yumurtalık kapasitesi zayıf olan hastalarda daha büyük kistler bile alınmadan direkt IVF tedavisine geçilebilmektedir. Çünkü yumurtalıklara yönelik yapılacak her tür cerrahi işlem yumurtalık kapasitesinde azalmaya sebebiyet verebilir.

. IVF ve ICSI
. IVF İşlemi

IVF vücut dışında, laboratuar ortamında bir test tüpü içerisinde döllenme anlamına gelmektedir. İlk tüp bebek olan Louise Joy Brown’ın 1978’de doğumu sonrasında IVF ile tüm dünyada doğan bebek sayısı bir milyonun üzerindedir.

* Kimlere IVF önerilmektedir?
- Tüpleri tıkalı olan ya da dış gebelik nedeniyle alınmış kadınlara
- Endometriozis’i olan kadınlara
- Erkek infertilitesinde
- İzah edilemeyen infertilitede
- İmmunolojik infertilitede

* IVF tedavisi nasıl yapılmaktadır?
Standard IVF tedavisinde yumurta gelişimini uyarıcı iğnelerle çok sayıda folikül gelişimi amaçlanmaktadır. Kan estrojen hormonu ve ultrason takipleri yapılarak folüküller belli boyuta ulaştığında HCG iğnesi verilir ve olgunlaşma süreci sağlanır. Sonrasında yumurtalar toplanır ve toplanan yumurtalar ile aynı gün verilen spermler laboratuarda bir kültür ortamında bir araya konur. Döllenen yumurtalar embriyo adını alır ve büyümeleri takip edilir. Genellikle iyi gelişen 1-2 embriyo rahme transfer edilerek kalan iyi kalitede embriyolar da daha sonra kullanım için dondurularak saklanır.

Bir IVF kliniğine ilk başvurulduğunda önce doktor çift ile ayrıntılı bir görüşme yapar ve daha önce geçirilen hastalıklar, yapılan tetkikler ve tedaviler hakkında bilgiler edinir. Daha sonra kadının muayene ve ultrasonografisi yapılarak özellikle yumurtalık kapasitesi ve rahmi ile ilgili bilgi edinilmeye çalışılır. Gerekli görüldüğünde rahimle ilgili sıkıntılı bir durumdan şüphelenilmiş ise rahim filmi (HSG) veya histeroskopi yapılması istenebilir. Bunun dışında kadına ait tiroid fonksiyon testleri ve prolaktin hormon düzeyi ile kan sayımı, kan grubu ve serolojik testler dediğimiz hepatit ve AIDS ile ilgili kan testleri daha önce yapılmamış ise istenebilir. Erkek ile ilgili daha önce yapılmış sperm değerlendirmesi varsa onlar incelenir ve gerekli görülürse tekrar edilebilir ve hatta ekipteki üroloji uzmanı ile bir görüşme randevusu ayarlanabilir.

İlk değerlendirmeler sonrası kadının yaşı, yumurtalık kapasitesi ve daha önceki tedavilerine göre bir tedavi planı çizilir.
Bazı durumlarda doğal siklus denilen ilaç kullanmadan kendi halinde gelişen folikül(ler) takip edilebilmektedir. Bu şekilde bir ya da iki folikül gelişmektedir. Bu yöntem ileri yaş, daha önceki tüp bebek tedavilerinde 1-2 yumurta alınmış ve yumurtalık kapasitesi çok zayıf ya da meme kanseri gibi yumurtalıkları uyarıcı ilaçların kullanımının önerilmediği durumlarda uygulanmaktadır.

Tedavi protokolleri her çiftin kendine özeldir. Kulanılan ilaçların dozları da kişiye göre ve yumurtalık cevabına göre ayarlanmaktadır. Bu sebeple diğer çiftlerle karşılaştırılmamalı ve bu konuda tereddütler ya da rahatsızlıklar varsa mutlaka doktor ile paylaşılmalı, cevaplar ondan öğrenilmelidir.

Uzun protokolde adetin 21-23. günlerinde başlayan (düzenli, 28 günde bir adet gören kadınlarda) aşı gibi bir iğnenin, GnRH agonistinin günlük uygulandığı yaklaşık 8-14 gün süren bir hazırlık aşaması olmaktadır. Bu aşama ile gelişecek foliküllerin homojen büyümelerini sağlamak için bir tür hormonal baskılama yapılmaktadır. Bu aşamada kullanılacak iğneyi hastalar kendi kendilerine uygulayabilirler, aşı gibi cilt altına verildiğinden yapılışında bir özellik yoktur. Bu iğnenin kullanımı sırasında vaginal kanama olduğunda kanamanın 3. günü ya da kanama olmazsa iğnenin 14. günü hasta ultrason yapılmak üzere çağrılmaktadır. Ultrasonda endometriumun ince olduğu (5mm ve altı) ve yumurtalıklarda 10 mm’nin üzerinde folikül olmadığı görüldüğünde ve gerekirse kan estrojen düzeyi de kontrol edilerek (genellikle 70 pg/ml’in altında ise) ikinci aşamaya geçilmektedir.

Bu hazırlık aşaması sonrası yumurta büyütme aşaması olan ikinci aşama başlamaktadır. Bu ikinci aşamada GnRH agonisti devam etmekte iken ek olarak FSH, HMG içeren iğnelerle yumurtalıklar uyarılmakta ve çok sayıda folikül gelişimi amaçlanmaktadır. Bu eklenen iğnelerin başlangıç dozu kadının yaşı, kilosu, varsa önceki tedavilerine göre belirlenmektedir. İkinci aşamada foliküler gelişim ve endometrial kalınlık takibi yapılmaktadır. Bu takip kanda estrojen düzeyi ve ultrasonografide folikül sayısı ve boyutları ölçülerek yapılmakta ve bu verilerin birlikte değerlendirilmesi ile FSH, HMG içeren iğnelerin dozu ayarlanmaktadır. Foliküller büyüdükçe kan estrojen düzeyleri yükselmektedir. Bazı özel durumlarda kan LH ve progesteron hormonları da ölçülerek fikir edinilmektedir. Bu takipler yumurtalıkların cevabına göre günlük ya da günaşırı olabilmektedir. Yaklaşık 8-10 gün süren ikinci aşama sonrası foliküllerin en büyüğü 18-20 mm boyutlarına ulaştığında HCG iğnesi ile (çatlatma iğnesi olarak da bilinmektedir) yumurtalar olgunlaşma sürecine girer ve bu iğneden 34-36 saat sonra yumurtalar toplanmalıdır. Takip sırasında ultrasonda görülen her folikülden yumurta geleceğinin garantisi yoktur.
Bazı kadınlarda tek folikül gelişebilmektedir. Genellikle ileri yaş ya da yumurtalık kapasitesi zayıf bayanlarda görülebilen bu durumda başarı şansının %5-10 olduğu bilgisi çifte verilmelidir ve yeni bir siklus ile daha fazla yumurta alınabileceği düşünülüyorsa tedavi iptal edilebilir.

Bazen de yumurtalıkları fazla cevaplı kadınlarda ilaçlara aşırı cevap olabilir ve OHSS dediğimiz hiperstimulasyon (aşırı uyarılma) sendromu gelişebilir. Bu durumda yumurtalar toplanarak oluşan embryolar dondurulabilir ve transfer iptal edilebilir. Böylelikle gebelik oluştuğunda hastanın durumunun daha da kötüleşmesi engellenmiş olur.

Yumurta Toplama (Oocyte pick-up; OPU)
Yumurta toplama işlemi HCG iğnesinden 34-36 saat sonra yapılmaktadır. Yumurta toplama işlemi lokal anestezi ile de yapılabilmesine rağmen biz anestezi doktoru gözetiminde genel anestezi altında yapmaktayız. Amaç hastamızın hiçbir şekilde ağrı ve acı duymamasını sağlamaktır. İşlem 5-15 dakika sürmektedir. Yumurta toplama işleminde hasta jinekolojik pozisyonda yatarken spekulum dediğimiz alet takılır ve rahim ağzı (serviks) ile vagina steril bir solusyon ile temizlenerek spekulum çıkarılır. Daha sonra vaginal ultrason probuna bağlı bir iğne ile ultrason ekranında görerek foliküllerin içine girilir ve yumurtalıklardaki her bir folikül içerisi tamamen boşalana kadar iğne ile aspire edilir. Embryologlar bu foliküler sıvı içerisinde yumurta olup olmadığını mikroskop altında bakarak kontrol ederler ve bulunan yumurtalar sıvıdan ayrılarak bir kaba alınır.

Her bir folikülden yumurta gelmeyebilir. Bazı nadir durumlarda foliküller ultrason ile görülmesine rağmen hiçbirinden yumurta alınamayabilir ve bu duruma boş folikül sendromu denilmektedir. Sıklığı %1’dir ve nedeni net olarak bilinmemektedir. Fakat yumurta rezervi sıkıntılı olan bayanlarda daha sık görüldüğü ifade edilmektedir.
OPU sonrası hafif ağrılar olabilmekte, fakat genellikle ağrı kesicilerle ertesi gün devam etmemektedir. Aşırı ağrı durumlarında doktor bilgilendirilmeli ve gerekirse ultrason ile kontrol yapılmalıdır. Bir ya da iki gün süren koyu kırmızı, kahverengi kanamalar normal kabul edilir, fakat kırmızı ve uzun süreli ya da aşırı ise mutlaka doktor bilgilendirilmelidir. Anesteziye bağlı bulantı ve kusma da görülebilmektedir. İşlem sonrası 24 saat istirahat yeterlidir.

Döllenme (Fertilizasyon)
Yumurta toplama işlemi günü erkekten alınan spermlerle dölleme işlemi yapılacaktır. Erkekten mastürbasyon yoluyla alınan menideki spermler bir kültür mediumunda yıkanarak hazırlanır. Yumurtalar da toplandıktan sonra mikroskop altında matüritesi (olgunluğu) yönünde incelenir ve yaklaşık 2-4 saat kadar inkübatörde bekletilir. Klasik IVF tekniği uygulanacaksa her bir yumurta 20-30 bin kadar sperm ile özel hazırlanan bir kültür ortamında bir arada bırakılır ve inkübatöre konulur. Mikroenjeksiyon (ICSI) tekniğinde ise her bir yumurtanın içine tek bir sperm ince bir pipet ile enjekte edilir. Yaklaşık 16-18 saat sonra inkübatörden çıkarılır ve mikroskop ile döllenme olup olmadığı kontrol edilir. Eğer iki pronukleus (biri yumurtadan diğeri spermden) görülürse yumurtanın döllendiği söylenir ve zigot adını alır. Zigot daha sonra bölünmeye başlar ve sırasıyla 2, 4 ve devam eden sayılarda hücrelere bölünür. Yumurta toplama işleminden 48-72 saat sonra bir embryo 4-8 hücreli olmuştur ve rahme transfer edilebilir. Fakat bazen döllenen yumurta hücre bölünmesine devam etmez ve arrest embriyo adı verilen bu durumda o embriyo transfer edilmez.

Embryo Transferi
Embryo transferi basit ve ağrısız bir işlemdir. Bazen vaginismus gibi durumlarda anestezi altında yapılabilirse de genellikle anestezi gerektirmemektedir. Bazı çiftler yumurtalarının, spermlerinin ya da embryolarının diğer çiftlerinki ile karışabileceği korkusunu taşımaktadır. Fakat iyi bir merkezde bu olasılık sıfırdır.

Embryo transferi sırasında hasta jinekolojik pozisyonda yatmaktadır. Spekulum takılarak vagina ve serviks (rahim ağzı) steril bir solusyon ile temizlenir. Embryolog transfer edilecek embryoları mikroskop altında çok az miktardaki özel bir sıvı ile birlikte özel bir enjektöre yükler. Transferi gerçekleştirecek hekim karından ultrason eşliğinde ince bir kateter yardımı ile embryoları rahme verir. Rahmin ultrason ile net görülebilmesi, kateterin endometrium boyunca ilerleyişinin gözlenebilmesi ve transferin kolaylıkla yapılabilmesi için idrara sıkışık iken transfer işlemi yapılmaktadır. Transfer sonrası kateter ve enjektör kalan embryo(lar) yönünden embryolog tarafından kontrol edilir. Transfer edilen embryoların rahme implantasyonu (yerleşmesi) 3-4 gün sonra başlamaktadır.

Transfer sonrası yarım saat yatarak istirahat yeterlidir ve uzun süre ayağa kalkmadan yatmanın gebelik sonuçları üzerine pozitif etkisinin olmadığı bilinmektedir.

Transfer edilen embriyoların kalitesi yine sonucu etkileyen faktörlerin başında gelmektedir. Genellikle embriyolar hücre sayıları, hücrelerin şekilleri ve fragmantasyon denilen hücre içi artık maddeler yönünden mikroskop altında incelenerek kalite sınıflandırması yapılmaktadır. Embriyo kalitesi arttıkça rahme tutunma potansiyeli de artmaktadır. Çalışmalar embriyoların üçte birinin genetik olarak anormal olduğunu ortaya koymuştur. Normal görünen bir embriyo genetik olarak sorunlu olabilir.

* Embryo transferi sonrası nelere dikkat edilmelidir?
- İlk birkaç gün ağır sportif egzersizler yapılmamalıdır.
- Vaginal bir enfeksiyona yol açmamak için yüzme önerilmemektedir.
- Özellikle kurşun içerebilecek boya ve sıvılara maruz kalmamalıdır.
- Ağır şeyler kaldırıp taşımamalıdır.
- Sigara içilmemeli ve alkol kullanılmamalıdır.
- Kullanılacak ilaçlar doktora danışılarak alınmalıdır.
- Muhtemel listeria enfeksiyonundan kaçınmak amacıyla pastörize olmamış süt ve taze peynir yenmemelidir.
- Muhtemel toksoplazma enfeksiyonundan kaçınmak amacıyla kedi dışkısı ya da toprak ile uğraşılmamalıdır.
- İki hafta ilişkide bulunulmamalıdır.
- Luteal destek amacıyla verilen progesteron iğneleri ve diğer ilaçlar tarif edildiği şekliyle kullanılmalı, kesilmemelidir.

* Embryo transferi sonrası luteal destek neden ve nasıl yapılmalıdır?
Yumurtalar alındıktan sonra foliküller progesteron hormonu salgılamaya başlarlar. Fakat tüp bebek tedavilerinde ilaçlarla bazı hormonlar baskılandığı için bu salgılanan progesteron yeterli olmamaktadır ve dışarıdan takviye edilmesi gerekir. Progesteron endometriumu implantasyona hazırlar ve uterus kasılmalarını azaltır.
Değişik formlarda progesteron takviyesi yapılabilmektedir. Progesteron; iğne, vaginal kapsül ya da vaginal jel şeklinde de kullanılabilmektedir.

Genellikle progesteron ile luteal destek gebeliğin 12. haftasının bitimine kadar devam etmektedir. Bu haftadan sonra vücutta progesteron desteğini plasenta sağlamaktadır.

* Transfer sonrası gebelik testi ne zaman yapılmalıdır?
Transfer sonrası genellikle 12.günde kanda gebelik testi yapılması önerilmektedir. Sonuç zayıf pozitif ise 2 gün sonra test tekrar edilmekte ve artışın normalde beklenen 2 katına ulaşıp ulaşmadığı kontrol edilmektedir. Eğer artış beklenenin altında ise muhtemel bir dış gebelik yönünde uyanık olmalıdır.

İlk ultrason kontrolünü genellikle ilk gebelik testinden 2 hafta sonraya planlamaktayız. Bu kontrolde gebelik kesesini, kaç tane kese olduğunu, embriyoyu ve kalp atımını görebiliriz.

Bazen gebelik testi öncesi vaginal lekelenme ya da kanamalar olabilmekte ve adet görüldüğü, gebelik oluşmadığı düşünülmektedir. Hasta bazen gebelik testini bile yaptırmayabilir. Fakat aslında gebelik pozitif olup bu kanama erken gebelikte görülen bir kanama olabilir. Bu sebeple mutlaka gebelik testinin istenen zamanda yapılması gereklidir.

Tüp Bebek Tedavisinin Riskleri ve Komplikasyonları
Çoğu tıbbi ve cerrahi işlemde olduğu gibi hastaların çok az bir kısmında tedavinin yan etkileri ve komplikasyonları oluşmaktadır. Tüp bebek tedavisinin en sık karşılaşılan komplikasyonları şunlardır;

- Tedaviye cevap olmaması
- Yumurtalıkların uyarılması sonucu oluşan komplikasyonlar
- Yumurta toplama işlemi ile ilgili komplikasyonlar
- Çoğul gebelik ve dış gebelik

- Tedaviye cevap olmaması
Tüp bebek tedavileri sırasında kullanılan ilaçlara yumurtalıklar cevap vermeyebilir ve tedavi iptal edilebilir. Yumurtalar erken çatlayarak yumurta toplama işlemi yapılamayabilir. Bu iki durum genellikle ileri yaş hastalarda ya da yumurtalık kapasitesi zayıf hastalarda karşımıza çıkmaktadır.

Bazı durumlarda alınan yumurtalar ile spermler döllenmeyebilir. Bu durumdan genellikle yumurta ve spermin kalitesi sorumludur. İleri kadın yaşı, yumurtalık kapasitesinin zayıf olması, kullanılan tedavi protokolü ve ilaç dozları, spermin testislerden elde edildiği bazı durumlar, spermde ağır şekil bozukluklarının olması ya da hareketliliğin hiç olmaması gibi durumlar yumurta ve sperm kalitesinin kötü olmasına neden olabilmektedir.

Bazen embriyo çok iyi de olsa rahme tutunamamaktadır. Aslında embriyoların iyi görünümlü olması kromozomal olarak da normal olduğunu göstermez. Bu nedenle iyi gibi görünen bir embriyo genetik donanımı açısından anomalili olabilmektedir ve bu embriyolar rahme tutunamayabilir. Bu gibi bir durumda rahim iç duvarı olan endometrium da muhtemel bir patoloji yönünden tekrar değerlendirilmelidir. Ayrıca hidrosalpenks varlığı yönünden de tüplerin değerlendirilmesinde fayda vardır.

Bütün bu değerlendirmeler sonucu hiçbir neden de tespit edilemeyebilir.

- Yumurtalıkların uyarılması sonucu oluşan komplikasyonlar
Yumurtalıkların uyarılması amacıyla kullanılan ilaçların yan etkileri gelişebilir, hiperstimulasyon sendromu (OHSS) gelişebilir, çoğul gebelik oluşabilir ve over torsiyonu denilen yumurtalığın kendi çevresinde dönmesi durumu sonucu kanlanması bozulabilir .

İlaç kullanımının yan etkileri enjeksiyon yerinde morarma, alerjik reaksiyonlar, başağrısı, sıcak basmaları olabilir. Bazen GnRH agonisti kullanılan sikluslarda küçük kistler oluşmakta ve bu kistleri aspire ederek tedaviye geçmek ya da o ay tedaviyi iptal etmek gerekebilmektedir.

Hiperstimulasyon sendromu (OHSS) hayati tehdit oluşturacak boyutlara gelebilen bir tablodur ve tüp bebek tedavisinin en ciddi komplikasyonudur. Hafif, orta ya da ağır şiddette olabilmektedir. Şiddetli OHSS görülme sıklığı %1-2’dir. Yumurtalıkları ilaçlara aşırı cevap veren, çok sayıda yumurtanın toplandığı hastalarda görülmektedir. Genellikle yumurta toplama işleminden 4-5 gün sonra şikayetler başlar. Çoğunluğunda hafif ağrılar ve şişkinlik ile tablo hafif şiddette seyreder. Kasık ve yaygın karın ağrıları, şişkinlik hissi, bulantı, kusma, nefes almada zorluk, idrar miktarında azalma ve renginde koyulaşma gibi şikayetler olabilmektedir. Genellikle bu şikayetler karın içi sıvı toplanması ve yumurtalıkların aşırı büyümesinin neticesidir. Bu tablonun gelişebileceğinden folikül takibi sırasında şüphelenilebilir ve engellemek için yakın ultrason ve kan estrojen düzeyi takibi yapılmalıdır. Gerekirse yumurtaların toplanarak oluşan embryoların dondurulup saklanması ve bir sonraki ay endometrium hazırlanarak verilmesi düşünülebilir. Aksi takdirde gebelik oluştuğunda tablo daha da ağırlaşabilmektedir. Tablonun ağır olduğu durumlarda hastaneye yatırılarak takip yapılmaktadır.

Çoğul gebelik
Her ne kadar çoğul gebelik infertil çiftlere çok cazip gelse de anne ve bebeğin gebelik süresince karşılaşabileceği problem olasılığı çoğul gebelikte çok daha yüksektir.Ülkemizde transfer edilecek embryo sayısına kısıtlama getirilmiştir. 35 yaş altındaki kadınlarda ilk iki tüp bebek denemesinde sadece bir embriyo transferi yapılabilmektedir. Bu grupta üçüncü deneme ve sonrasında ve 35 yaş üstündeki kadınlarda ise en fazla iki embriyo transfer edilebilmektedir. Transfer edilecek kaliteli embriyonun seçiminde laboratuar ekibinin tecrübesi ve seçim kriterleri önem kazanmaktadır.

Over torsiyonu nadir görülen (%0.2) bir komplikasyondur. Genellikle yumurtalık cevabı aşırı olan ve hiperstimule olan hastalarda görülmektedir. Yumurtalık kendi çevresinde dönerek kanlanmasını bozmaktadır. Hasta gelip giden şiddetli karın ağrılarını ifade eder. Karında yaygın hassasiyet vardır ve dokunmakla ağrılıdır. Tedavisinde cerrahi olarak over eski konumuna getirilmelidir. Eğer tanı ve tedavide geç kalınırsa yumurtalık gangrene olabilir ve bazı durumlarda da yumurtalığı almak gerekebilir.

Yumurtalık ve meme kanseri ile tüp bebek tedavilerinin ilişkisi merak edilen bir konudur. Yumurtalık kanseri riskinin kullanılan yumurta uyarıcı ilaçlarla arttığı bazı çalışmalarda ifade edilse de net bir bilgi yoktur. Meme kanseri riski ise artmamaktadır.

- Yumurta toplama işlemi ile ilgili komplikasyonlar
Vaginada veya yumurtalıkların dış kısmından kanamalar olabilir. Genellikle kendiliğinden durmaktadır. Bazen yumurtalıklardan olan kanamada laparoskopi yapılması gerekebilir. Yumurta toplama işlemi sırasında çevre organlara örneğin barsaklara, idrar torbasına ya da büyük kan damarlarına iğne ile zarar verilebilir fakat bu tip komplikasyon çok nadirdir (1/1000).

- Dış gebelik
Ektopik gebelik rahim içi haricinde yerleşen gebelikler için kullanılan bir terimdir. Hayatı tehdit eden bir komplikasyondur. Tüp bebek tedavileri sonrası görülme sıklığı %2-10 iken doğal yoldan oluşan gebeliklerde ektopik olma riski ise 1/100 ile 1/300 arasındadır. Tarihsel olarak ilk tüp bebek denemesi ektopik gebelik ile sonuçlanmıştır. Bir ektopik gebelik sonrası tekrar ektopik gebelik olma riski %10-20’dir. Aynı anda ektopik ve rahim içi gebeliğin birlikte olduğu heterotopik gebelik riski tüp bebek tedavileri sonrası %1 iken doğal yoldan oluşan gebeliklerde 30000’de 2’dir.

Ektopik gebeliklerin %75-95’i tüplerde yerleşmektedir. Diğer muhtemel lokalizasyonlar yumurtalık, serviks ve karın boşluğu (abdomen) olabilir.

Ektopik gebeliğin sebebi tam olarak bilinmemesine rağmen en sık nedeni tüplerdeki darlık ve patolojilerdir. Tüplerdeki darlık ve patolojiler de geçirilmiş pelvik ve karın içi enfeksiyonlara, karın içi operasyonlara, yapışıklıklara ve endometriozise bağlı oluşabilmektedir.

Tüp bebek tedavileri sonrası oluşan ektopik gebeliklerin sebebi olarak transfer tekniği de suçlanmaktadır. Embryoların basınçla tüpe doğru verilmesinin ve fazla miktarda sıvı ile birlikte verilmesinin sebep olabileceği ileri sürülmektedir.

Ektopik gebeliği engellemek mümkün değildir. Tüplerinde hasar tespit edilen ve hidrosalpenksi olan hastalara tüp bebek tedavileri öncesi tüplerinin bağlanması ya da alınması önerilmekte ve böylelikle hem hidrosalpenksin negatif etkisi ortadan kaldırılmakta hem de ektopik olasılığı azalmaktadır.

Ektopik gebelik belirti ve bulguları değişkendir ve pek çok jinekolojik rahatsızlığı taklit eder. Kasık ve karın ağrıları ile birlikte vaginal kanama olabilir. Tubal gebelikte tüp yırtıldığında yani rüptür olduğunda ani bir ağrı, bayılma olabilir ve karın içine aşırı kanama sonucu hasta şoka girebilir.

Ektopik gebeliğin tanısını %100 doğrulukla koymamızı sağlayan bir metod maalesef yoktur. Risk taşıyan hastalarda şüpheci olmak tanıyı geciktirmemek adına önemlidir. Kanda gebelik testi olan beta HCG ölçümlerinin 48 saat ara ile takibi ve artış oranlarının değerlendirilmesi tanıyı koymamızı sağlar. Genellikle dış gebelikte beta HCG değerleri hem normal gebelik değerlerinden düşük olmakta hem de artış beklenen düzeylerde olmamaktadır. Beta HCG değerleri 1500-2000 IU/L’ye ulaştığında vaginal ultrason ile rahim içerisinde gebelik kesesi görülmüyorsa dış gebelik tanısı kesinleşmektedir. Tüp bebek gebeliklerinde gebelik testlerinin takibi erken başladığı ve sık aralıklarla takip edildiğinden tanısı da genellikle erken konulmaktadır.

Ektopik gebeliğin tedavisi ilaç tedavisi ve cerrahi tedavi olarak iki şekilde olabilmektedir. Tedavi şekli dış gebelik odağının yerine, büyüklüğüne, hastanın genel durumuna, cerrahın tecrübesine ve teknik donanıma bağlı olarak değişebilmektedir. Eğer erken teşhis edilmiş bir dış gebelik mevcut ve de rüptüre olmamış ise methotrexate denilen bir ilaç ile cerrahiye gerek kalmadan tedavisi yapılabilir. Fakat ilaç tedavisinin yapılabilmesi için bir takım kriterler vardır ve mutlaka hekimin kontrolünde bu ilaç kullanılmalıdır. İlaç tedavisinin uygun olmadığı ya da cerrahi olarak müdahale edilmesi gereken durumlarda cerrahi tedavi laparoskopik ya da laparotomi (açık ameliyat) ile yapılabilir. Operasyon sırasında ektopik gebelik odağının durumuna ve yerine göre tüp tamamiyle çıkarılabilir (eğer rüptüre olmuşsa) ya da sadece gebelik odağı temizlenerek tüp bırakılabilir.

* Ektopik gebelik nükseder mi?
Bir ektopik gebelik sonrası oluşacak gebeliğin de ektopik olma riski %7-10’dur. Bu olasılık önceki ektopik gebeliğin tedavi şekli ile de ilgilidir; tüpün alınması ya da bırakılması belirleyici olmaktadır.

* Ektopik gebelik sonrası doğurganlık etkilenmekte midir?
Eğer tüp rüptüre olmuş ve de alınmış ise doğurganlık %50 azalmaktadır. Daha önce ektopik gebelik geçirmiş bir kadın tekrar gebe kaldığında yakın takip edilmeli ve nüks bir ektopik gebelik yönünden uyanık olunmalıdır.

Tüp Bebek Tedavi Başarısını Etkileyen Faktörler
Bir çiftin IVF tedavisi sonrası gebe kalma şansları iki temel faktöre bağlıdır. Birincisi tedavi oldukları merkezin gebelik sonuçları diğeri çiftin karakteristikleridir.

Merkez faktörü açısından bakıldığında ekibin yani doktor, hemşire ve embriyoloğun beceri ve tecrübeleri, yumurtaları uyarma protokolleri, tedavi takibi ve embriyo transfer tekniği sonuç üzerine etki eden faktörlerdir.

Çiftin karakteristikleri açısından bakıldığında ise ileri kadın yaşı (35 yaş üzeri), infertilite süresi, infertilite nedeni, daha önceki IVF denemeleri, daha önceki gebelik ve canlı doğumlar, hidrosalpenks varlığı, kadının over rezervi, kaviteye bası yapan myom varlığı, kadında obezite ve sigara içimi ile transfer edilen embryo sayısı sonuç üzerine etki eden faktörlerdir.

Embryo Dondurulması (Embryo Cryopreservation)
İlk dondurulmuş embriyo bebeği 1984’de doğmuştur. Embryo dondurulması ile bir kez toplanan yumurtalardan birkaç kez transfer yapma şansı doğmaktadır ve böylelikle toplam gebelik oranı artmaktadır.

* Embryo dondurulmasının avantajları nelerdir?
Toplamda gebe kalma şansı artmaktadır. Kalan iyi kalitede embriyoların da daha sonra değerlendirilmesi söz konusu olmaktadır.

Polikistik over sendromu olan hastalarda yumurtalıkların aşırı cevabı oluştuğunda (Şiddetli ovaryan hiperstimulasyon sendromu olarak adlandırılır) yumurtalar toplanarak oluşan tüm embryolar daha sonra transfer edilmek üzere dondurulabilir.

Siklus seyrinde endometrium kalınlığı yetersiz izlendiğinde, endometrial polip tespit edildiğinde ya da transfere yakın zamanda kırılma kanaması olduğunda embriyolar dondurularak daha sonra transfer edilebilir.

Kanser kemoterapisi ya da radyoterapisi öncesi embriyo dondurulması önerilebilir.

* Embryolar nasıl dondurulmakta ve çözülmektedir?
Embryolar tüm gelişim evrelerinde dondurulabilmektedir. Embriyolar koruyucu bir sıvı ile karıştırılarak plastik straw yada cam ampullere konulur ve sıvı nitrojen içerisinde -196 derecede dondurularak saklanır.

Dondurulmuş embryolar çözülecekleri zaman sıvı nitrojenden çıkarılır, oda sıcaklığında çözülür, koruyucu sıvıdan ayrılarak özel bir kültür ortamına alınır ve inkübatöre konulur. Aynı gün iyi görünen embryolar transfer edilebilir.

* Dondurulmuş embryolar ne kadar saklanabilir?
Her ülkenin kendisini bağlayan yasal düzenlemeleri mevcuttur. Türkiye’de dondurulmuş embriyolar en fazla 5 yıl saklanabilmektedir.

* Dondurulmuş embryolar çözüldüğünde canlılık oranı nedir?
Tüm dondurulan embryoların çözüldüğünde aynı canlılıkta bulunmaları mümkün olmamaktadır. Fakat iyi bir dondurma çözdürme programında bu oran %75-80’dir. Yani dondurulan her 10 embryonun 7-8’i çözüldüğünde transfer edilebilir durumda olmaktadır. Bunun sebebi dondurma ve çözme işlemleri sırasında embriyoların zarar görebilmeleridir.

* Dondurulmuş çözülmüş embriyolar nasıl transfer edilmektedir?
Hastanın transfere hazırlanmasında temel felsefe endometriumun hazırlanması ve yeterli kalınlığa ulaşmasıdır. Bunun için doğal siklus ya da estrojen içeren ilaçlarla hazırlanmış siklus tercih edilebilir. Bu iki yöntemin de başarısı aynıdır.
Doğal siklusta folikül takibi yapılır ve endometrium kendi halinde kalınlaşmaktadır. Transfer genellikle ovulasyondan 2-3 gün sonra yapılmaktadır. Kan hormon düzeyleri (E2, LH ve Progesteron) takip edilir ve belirleyicidir. Transfer gününe kadar herhangi bir ilaç verilmez. Embryolar transfer edildikten sonra ise progesteron ile destek tedavisi başlar.
Hazırlanmış siklusta estrojen bantları ya da hapları ile endometrium kalınlığı minimum 7-8 mm’ye ulaşana kadar ultrason ile takip edilir. İlaçlara GnRH analogları da eklenebilmektedir. Transfer sonrası rutin progesteron destek tedavisine başlanmaktadır .

Çoğu IVF kinliğinde dondurulmuş çözülmüş embriyolarla yapılan transferlerin başarısı taze embryo transfer sonuçlarından düşüktür. Bizim kliniğimizin dondurma ve çözme teknikleri oldukça başarılı olup taze transferlerdeki gebelik oranlarına yakın gebelik oranları elde etmekteyiz.

Şimdiye kadar olan bilgiler dahilinde dondurulmuş çözülmüş embriyoların transferinden doğan bebeklerde doğuştan anomali oranı diğerleri ile kıyaslandığında daha yüksek değildir.

Cerrahi Yollarla Sperm Elde Edilmesi (PESA, TESA, TESE)
Menide sperm olmadığında ya da menideki spermin kalitesinin ya da canlılığının çok düşük olduğu durumlarda kanallardan, epididimden ya da testisden sperm cerrahi yollardan elde edilebilmektedir. Bu işlemler lokal ya da genel anestezi ile yapılabilmektedir. Hastanede yatış gerektirmemektedir.

* Kimlere cerrahi yoldan sperm eldesi önerilmektedir?
- Obstruktif azoospermi denilen testislerde sperm üretiminin olduğu fakat kanallardaki bir tıkanıklık neticesi spermin meniye geçemediği durumlarda PESA (epididimden iğne ile sperm eldesi) ya da TESA (testislerden iğne ile sperm eldesi) yapılmaktadır.
- Non-obstruktif azoospermi denilen testislerde sperm üretim problemine bağlı olarak menide sperm görülmeyen durumlarda TESE (testisten biyopsiler alarak sperm aranması) ya da micro TESE (mikroskop eşliğinde testislerde sperm üretimi olabilecek alanların taranması ile sperm eldesi) yapılmaktadır. Bu işlemlerle sperm bulunması ihtimali %50’dir. TESE spermleri ile ilk gebelik 1995’de elde edilmiştir.

Bu işlemler sonrası hafif ağrılar ve hassasiyet olabilmektedir, fakat genellikle 24-48 saatte geriler. İşlem sonrası enfeksiyon ve kanama riski mevcuttur. Bu sebeple işlem sonrası sıkı iç çamaşırı giyilmesi önerilmektedir.

Cerrahi yoldan elde edilen spermler ICSI tekniği ile olgun yumurtaya enjekte edilmektedir. Cerrahi olarak elde edilen spermlerin veya testis dokusunun fazlası dondurularak saklanabilmektedir. Böylelikle birkaç kez cerrahi işlem yapılmasına gerek kalmaz.

Sperm bulunamadığında yumurta toplama işlemi iptal edilmektedir. Şimdiki bilgiler dahilinde en ileri teknik olan micro TESE işlemi ile sperm bulunamadığında yapacak bir şey kalmamaktadır.

. Assisted Hatching (AHA)
Embriyonun traşlanması adı ile de halk arasında anılan bu yöntemde embriyonun zona pellucida denilen zarına birkaç delik açılmaktadır. Bu yöntemin embriyonun rahme implante olmasını yani tutunmasını kolaylaştırdığı ileri sürülmektedir. Embriyolar rahme transfer edilmeden hemen önce her bir embriyonun zarına kimyasal, mekanik ya da laser yöntemlerinden birisi ile küçük birer delik açılmaktadır. Bu yöntemin başarısı IVF klinikleri arasında farklı ifade edilmektedir; bazı klinikler seçilmiş hasta gruplarında klinik gebelik oranlarını ve implantasyon oranlarını arttırdığını ileri sürerken bazı klinikler her hastaya yapıldığında fayda sağlamadığını ifade etmektedir. Bu durumda kimlere bu yöntem önerilmelidir;

* İleri yaş (>38 yaş) kadınlara
* Daha önce 3 ve üzeri başarısız IVF denemesi olan çiftlere
* Kalın zonası olan embriyolara
* Yüksek FSH düzeyleri olan kadınlara

Blastokist Transferi (5.gün ET)
İlk tüp bebek gebeliği blastokist transferi ile elde edilmiştir. Embryo gelişim sürecinin 5-6. günlerinde blastokist evresine ulaşılmaktadır. Bir blastokist yaklaşık 120 hücre içermektedir. Blastokist transferi ile implantasyon şansı daha yüksektir. Çünkü iyi embriyoların seçimi söz konusudur, yani ancak iyi olan embriyolar laboratuvarda gelişimlerine devam etmekte ve 5.güne ulaşabilmektedir. Fakat embriyoloji laboratuarlarında kullanılan klasik kültür mediumları denilen embriyoların içerisinde takip edildiği ortamlarda blastokist gelişme olasılığı %20’lerde iken, embriyoların gelişim süreçlerine göre bu kültür ortamlarının değiştirildiği sekansiyel kültür mediumlarında bu olasılık yükselmektedir. Fakat bu imkanlarla bile hastaların %40’ında blastokist evresine ulaşılamamaktadır.

Blastokist transferi ile yüksek implantasyon (rahme tutunma) oranı, 5. günde blastokist evresine gelemeyen embriyoların gebelik oluşturma potansiyellerinin düşük olduğu, blastokist evresine ulaşanların ise %50 olasılıkla implante olduğu bilgisine dayanmaktadır. Blastokistlerin neden %50’si implante olamamaktadır denilirse muhtemelen kromozomal anomalili bir embriyo söz konusudur ya da endometriumun embriyoyu tutma kapasitesinde sorun vardır.

Blastokist transferi yumurta toplama işleminden 5 gün sonra yapılmaktadır, kalan fazla blastokistler dondurulabilir.

* Blastokist transferi kimlere önerilir?
- Daha önce tekrar eden denemelerde iyi kalitede klivaj evresinde embryoların verilmesine rağmen gebeliğin oluşmadığı çiftlere
- Çoğul gebelik istemeyen çiftlere (tek blastokist transferi)
- Kalan embryolarının dondurulmasını istemeyen çiftlere
* Blastokist transferinin dezavantajları nelerdir?
- Hastaların %40’ında transfer edilecek blastokist gelişmeyebilir
- Beşinci günde embryoların dondurulması klivaj döneminde dondurulması kadar iyi sonuçlar vermeyebilir
- Laboratuar ortamında blastokist evresine gelemeyen embryoların %10’u 2. ya da 3. günde rahime verilmiş olsa idi gelişimlerine devam edebilirlerdi .

Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT)
PGT tekniğinde embriyolar rahme transfer edilmeden önce genetik olarak test edilebilmeleri için tüp bebek tedavisi gerekmektedir. Bu yöntemle tespit edilebilen genetik hastalık sayısı gün geçtikçe artmakta ise de tüm genetik hastalıklar bu yöntemle tanınamamaktadır.

Genellikle genetik hastalıklar ya tek gen hastalıkları ya da cinsiyet kromozomu hastalıkları olmaktadır. Tek gen hastalıklarında (kistik fibrozis gibi) embriyo bu genin varlığı yönünden incelenmektedir. Cinsiyet kromozomu hastalıkları (duchenne kas distrofisi gibi) ise sadece erkek bebekleri etkilediğinden embriyolarda cinsiyet tayini yapılarak sadece kız cinsiyetteki embriyolar transfer edilmektedir.

İleri anne yaşı, tekrar eden düşükler (≥3) ya da iyi embriyo verilmesine rağmen 3 ve üzeri tüp bebek denemesinde gebeliğin elde edilemediği durumlarda ise birden fazla kromozom sayı ve şekil açısından incelenmektedir.
* PGT nasıl uygulanmaktadır?
Tüp bebek tedavisi sonrası oluşan embriyolar 3. günde 6-8 hücreye ulaştığında hücrelerden genellikle birisi özel bir pipet ile alınır. Alınan bu hücre genetik olarak incelenir. Bu inceleme için iki metod mevcuttur; FISH tekniği ve PCR tekniği. Sonuç genellikle 1 günde çıkmaktadır ve normal olan embriyolar 4. veya 5. günde transfer edilmektedir.

* PGT kimlere önerilmektedir?
- İleri yaş (≥38 yaş) anne adayları
- Tekrarlayan gebelik kayıpları (ilk 3 ay içinde 3 veya daha fazla) olan çiftlere
- İyi embriyolar verilmesine rağmen 3 ve üzeri tüp bebek denemesi ile gebelik elde edilemeyen çiftlere
- Daha önce genetik hastalıklı çocuğu olan ve tekrarlama riski olan çiftlere
- Genetik hastalığı olan çocuğu ile doku uyumlu normal bir çocuk sahibi olmak isteyen ve bu doğacak çocuğundan alınacak hücrelerin transplantasyonu ile hastalıklı çocuğunun tedavi şansı olan çiftlere
PGT önerilecek çiftlere bu işlem öncesi mutlaka ayrıntılı genetik bilgilendirme yapılmalıdır. Özellikle ileri yaş kadınlarda yumurtalık kapasitesi zayıf olduğundan PGT için test edilecek embriyo sayısı yeterli olmayabilir. Fakat tek embriyoya bile istendiğinde genetik inceleme yapılabileceği bilgisi de hastaya verilmelidir.

PGT işlemi herhangi bir fetal anomaliye yol açmamaktadır.
PGT ile tanısı yapılabilen hastalıkların listesi her geçen gün artmaktadır. Örnekler verirsek Talasemi, Bazı kas hastalıkları (Duchenne muscular dystrophy, Myotonic dystrophy, Spinal muscular dystrophy), Fragile X sendromu PGT ile tanısı yapılabilen hastalıklardan bazılarıdır.

ICSI İşlemi (Mikroenjeksiyon)
İlk ICSI gebeliği 1992’de elde edilmiştir. Mikroenjeksiyon, erkeğe bağlı kısırlık tedavisinde bir devrimdir. Bu teknikle her bir yumurtanın sitoplazmasına tek bir sperm ince bir cam pipet yardımı ile enjekte edilmektedir. Spermatid olarak adlandırılan immatür(olgun olmayan) spermlerle mikroenjeksiyon işlemi ise başarısı düşük olduğundan sıkça uygulanmamaktadır.

* Kimlere ICSI önerilmektedir?
- Standard IVF ile döllenme olmayan ya da zayıf olan çiftlere
- Sperm parametrelerinde ciddi problem olan hastalara
- Azoospermi nedeniyle sperm eldesi cerrahi olarak yapılabilen hastalara
Yumurta kalitesine bağlı fertilizasyon (döllenme) başarısızlığı olan çiftlerde ICSI yöntemi de fayda sağlamamaktadır.
ICSI yönteminde kadının yumurtalıkları yumurta uyarıcı iğnelerle uyarılarak çok sayıda folikül gelişmektedir. Uygun boyuta gelen foliküller HCG verildiğinde olgonlaşma sürecine girer ve ultrason ile foliküller aspire edilerek içerisindeki yumurtalar toplanır. Yumurta toplama işleminden sonra yumurtalar 3-6 saat kadar inkübatör denilen laboratuardaki özel dolaplarda bekletilir. Daha sonra yumurtalar inkübatörden çıkarılarak çevresindeki hücrelerden arındırılır ve yumurtaların olgun olanları (MII oosit olarak adlandırılır) ICSI işlemi uygulanmak üzere seçilir.

Meniden veya epididimden (PESA ile) veya testisden (TESA veya TESE ile) elde edilen spermler özel kültür ortamlarında hazırlanır. Spermler dondurulmuş sperm veya testis dokusunun çözülmesi ile de elde edilebilir.

Daha sonra her bir yumurta tutucu bir pipet ile sabit tutulur ve seçilmiş ve hareketsiz hale getirilmiş bir sperm ince cam bir pipet ile yumurtanın zarından geçilerek sitoplazmasına(hücre içi sıvısına) bırakılır. Bu işlem özel bir mikroskop altında yapılmaktadır. İşlemi yapan kişinin tecrübesi önemlidir. Genellikle enjeksiyon yapılan yumurtaların ancak %5’i işlemden dolayı zarar görmektedir. İşlemden yaklaşık 16-18 saat sonra yumurtaların döllenip döllenmedikleri kontrol edilmektedir. Döllenen yumurtalar embriyo olarak isimlendirilir ve gelişimleri takip edilerek yumurta toplama işleminden en erken 2 en geç 6 gün sonra rahme transfer edilir.

ICSI tekniği ile fertilizasyon oranları merkezimizde %85-90 civarındadır. Tekniğin başarısı merkezler arası farklılık göstermektedir. Bu farklılık laboratuar koşulları, teknolojik donanım ve embriyologların tecrübe ve yeteneklerinden kaynaklanmaktadır. ICSI başarısını kadın yaşı, infertilite süresi ve transfer edilen embriyo sayısı da etkilemektedir.

* ICSI işlemi emniyetli midir?
Cinsiyet kromozomu anomalileri (Turner sendromu veya Klinefelter sendromu gibi) ICSI gebeliklerinde normal populasyona göre hafif artmıştır (ICSI gebeliklerinde %1.2 iken normal populasyonda %0.5’dir). Fakat bu risk artışlarının ICSI tekniğinin kendisi ile ilgili değil babanın sperm probleminin bebeğe geçmesinin neticesi olduğu düşünülmektedir.

İNSEMİNASYON (AŞILAMA)
İnseminasyon spermlerin kadın genital organlarına bırakılmasıdır. Genellikle rahim içerisine ince bir kateter yardımı ile bırakılmaktadır. Tüplerinin açık olduğu düşünülen çiftlere aşılama önerilebilir. Bu sebeple aşılama tedavisi öncesi rahim filmi (HSG) ya da laparoskopi ile tüplerin açık olduğu kesinleştirilebilir.

* Kimlere aşılama önerilmektedir?
Aşılama önerilecek çiftin doğru seçimi işlemin başarısını arttırmaktadır. Aşılama işlemi şu durumlarda önerilebilir;

- Ejakülasyon (boşalma) sorunu olan erkeklerde (şeker hastalığı, multiple sclerosis, travma, retrograd ejakülasyon dediğimiz idrar torbasına spermlerin boşaldığı hastalık, mesane boynu operasyonları, bazı ilaçların yan etkisi)
- Sperm parametrelerindeki minimal patolojilerde
- Polikistik over sendromunda
- Hafif endometriozis olgularında
- Sebebi açıklanamayan infertilitede

* Aşılama tedavisinde kadın nasıl hazırlanmaktadır?
Kadının adetleri düzenli ise ve kendiliğinden yumurtlaması oluyorsa doğal bir folikül takibi sonrası aşılama yapılabilir. Adetin 2-3. günlerinde yapılan bir kontrol ultrasonografi sonrası kendi halinde folikül gelişimi ultrason ile belli aralıklarda (genellikle 2-3 kez) takip edilir. Eğer hekim folikülün büyümesi sırasında ters giden bir durumdan şüphelenirse kan estrojen düzeyi kontrolü de yapılabilir. Folikül 16-20 mm boyutlarına ulaştığında HCG dediğimiz çatlatma iğnesi verilerek aşılama zamanı genellikle 36 saat sonraya programlanabilmektedir ya da kanda hormon ölçümleri ve ultrason takibi ile HCG verilmeksizin kendi halinde ovulasyon olması takip edilerek aşılama işleminin zamanlaması yapılabilir.

Kendiliğinden yumurtlaması olan kadınlarda bile yumurtalıkların ilaçlarla uyarılması sonucu folikül gelişiminin kontrollü bir şekilde yapılması durumunda başarının daha yüksek olacağı öne sürülmektedir. Yumurtalıkları uyarıcı haplar (klomifen, letrozol) ya da iğneler (FSH, LH, HMG) yine adetin 2-3. günlerinde hekim taraf��ndan hastanın yumurtalık kapasitesi, yaşı ve kilosuna göre belirlenen dozlarda başlanır ve yaklaşık 10 günlük bir süreçte 2-3 gün aralıklarla yapılan ultrason ve kan estrojen hormonu ölçümleri ile foliküler cevap takip edilir. Nadiren çok sayıda folikül gelişimi sözkonusu olabilmektedir ve böyle durumlarda muhtemel bir çoğul gebeliği önlemek için tedavi iptal edilebilir ya da tüp bebek tedavisine dönülebilir. En büyük olan folikül 16-20 mm boyuta ulaştığında HCG verilebilir. Aşılamanın zamanlaması çok önemlidir. Genellikle HCG’den 36-40 saat sonra yapılmaktadır. Bazı durumlarda ise HCG’den 24 ve 48 saat sonra çift aşılama yapılabilir.

* Sperm aşılama için nasıl hazırlanır?
Genellikle erkek masturbasyon ile meninin tamamını steril bir kaba toplar. Meni sıvı hale geldikten sonra spermler yüzdürme ya da gradient tekniklerinden birisi ile yıkanır ve hazırlanır. Bu yıkama ve hazırlama ile en iyi hareketli spermler bir araya toplanır. Yaklaşık 0.5-1 ml volümde konsantre halde olan iyi hareketli spermler rahim boşluğuna ince bir kateter yardımı ile verilir. Hazırlık sonrası 1 milyon hareketli spermin kalması başarılı bir aşılama için yeterlidir. Sayının yanında sperm morfolojisinin de gebelik sonucuna etkisi vardır. Genellikle morfoloji %4’ün altında ise başarı düşmektedir.

* Aşılama işlemi nasıl yapılmaktadır?
Hasta jinekolojik pozisyonda yatarken spekulum uygulanır ve rahim ağzı (serviks) steril bir solüsyon ile temizlendikten sonra yıkanmış ve hazırlanmış spermler rahim içerisine ince bir kateter yardımı ile verilir. İşlem 5 dakika sürer ve ağrısızdır. İşlem sonrası 10 dakika yatmak yeterlidir.

* Gebelik testi ne zaman yapılmalıdır?
Aşılamadan 2 hafta sonra kanda gebelik testi ile sonuç araştırılır. Bu 2 haftalık sürede progesteron vaginal tablet ya da jel kullanılması önerilmektedir. Gebelik olması durumunda 3 hafta sonra fetusu ve kalp atımını görmek için ultrason yapılmalıdır.

* Aşılamanın başarı oranı nedir?
Başarı oranı %5-30 arası değişmektedir. Kadının yaşı, infertilite süresi, spermin kalitesi ve kliniğin tecrübesi sonucu etkileyen faktörlerdir.

* Aşılama en fazla kaç kere yapılabilir?
Genellikle en fazla 6 aşılama ile gebelik elde edilememiş ise tüp bebek tedavilerine geçmek önerilmektedir.


20/09/2011 10:58